Возвращаемся к основам. Пожилой мужчина с болью в груди, отсутствием критериев ИМпST, тропонин в пределах нормы. О чем говорит его ЭКГ?

Автор Пенделл Мейерс: Back to the basics. An elderly man with chest pain, no STEMI criteria, and troponin within normal limits. What does his ECG mean?

Пожилой мужчина с ИБС в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с остро возникшей тяжестью в груди и потоотделением, начавшимся за 30 минут до обращения. По прибытии у него была отмечена брадикардия и гипертония.

ЭКГ № 1 ~ 12:45

Что вы думаете?

Была доступна «старая» ЭКГ 2 годичной давности:

ЭКГ  при поступлении имеет диагностические признаки нижнего и заднего ИМО. Однако, конечно, изменения не соответствуют критериям ИМпST, даже несмотря на то, что это одна из самых простых пленок из тех, что мы публиковали за последнее время. В отведении III элевация ST составляет примерно 1,0 мм, а во II и aVF — только ~0,5 мм. В II, III и aVF имеются очень острейшие зубцы T. Реципрокный отрицательный острейший зубец T в aVL. Четкий задний ИМО виден по очень специфической депрессии ST, максимальной в V2. После сравнения с исходной ЭКГ мы также видим, что отведения V5 и V6 также имеют увеличенную площадь под зубцами T, что также говорит о вовлечении боковой стенки.

Лечащий врач поступил благоразумно, не став ориентироваться на рекомендации по ИМпST и назначил экстренную катетеризацию, несмотря на то, что ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST.

Начальный уровень тропонина I высокой чувствительности в 13:00 составлял 9 нг/л (это находится в пределах 99% верхнего референтного предела для мужчин, составляющего 20 нг/л!).

Катетеризация в ~14:30:

• окклюзия проксимального сегмента ПКА, стентирована
• окклюзия среднего сегмента ПКА, стентирована
• разнообразные стенозы в других коронарных сосудах

ЭКГ № 2 ~ 15:45

Снижение элевации ST в нижних отведениях и зубцы Т задней реперфузии — все это свидетельствует об успешной реперфузии.

Тропонин в ~ 16:00 был 13 125 нг/л , затем поднялся до более 25 000 в ~ 18:30 и еще несколько больше при дальнейших измерениях.

ЭКГ №3 в ~20:00

ЭКГ № 4 на следующее утро

Дальнейшая ЭКГ-эволюция реперфузии.

Эхо на следующее утро:

ФВ 59%, гипокинез базально-нижнего отдела миокарда.

2 недели спустя:

Дальнейшая эволюция

Посмотрите, как этот случай прекрасно демонстрирует последовательности ЭКГ ИМО и реперфузии:

Пациента выписали в удовлетворительном состоянии.

Уроки

1. Этому пациенту была оказана оптимальная помощь только при нарушении действующих руководств по ИМпST и диагностики ИМО, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.
2. Чтобы точно диагностировать ИМО вы должны научиться видеть острейшие зубцы T.
3. Реципрокно инвертированные острейшие зубцы T в aVL являются надежным признаком нижнего ИМО.
4. ЭКГ во время ИМО и реперфузии обычно следуют ЭКГ в рамках парадигмы ИМО. Изучение этой прогрессии позволяет понять состояние артерии, диагностировать ИМО раньше, чем критерии ИМпST и т. д.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

По словам доктора Мейерса, сегодняшний случай «возвращает нас к основам» с точки зрения иллюстрации типичной эволюции ЭКГ острой коронарной окклюзии с последующими реперфузионными изменениями.

• Я сосредоточу свои комментарии на ряде различных аспектов, относящихся к интерпретации первых трех ЭКГ, показанных доктором Мейерсом в сегодняшнем случае.

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

По словам доктора Мейерса, пациентом в сегодняшнем случае был пожилой мужчина с известной ишемической болезнью сердца, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей типичной сердечной болью в груди, которая началась 30 минут назад.

• С этим представленным нам анамнезом, по сути, нужно смотреть на исходную ЭКГ, думая, что у этого пациента, вероятно, острое сердечное событие, пока мы не сможем доказать обратное.
• Согласно последовательно представленными выше доктором Мейерсом изображениям, который иллюстрирует эволюцию ЭКГ при острой коронарной окклюзии и реперфузии, стадия острейшего зубца Т обычно возникает перед стадией подъема сегмента ST.
• Даже до просмотра более ранней ЭКГ (= ЭКГ № 2 на рис. 1) должно быть очевидно, что зубцы Т в нижних и боковых грудных отведениях непропорционально остроконечные и «слишком объемные» (особенно в отведениях III и aVF) по сравнению с зубцом R комплекса QRS в соответствующих отведениях. Реципрокно инвертированный острейший зубец Т в отведении aVL подтверждает диагноз острого нижнего ИМО. Ожидание подъема сегмента ST только отсрочит неизбежное за счет ценного миокарда.

Сегмент ST и зубец T в отведениях V2, V3 на ЭКГ №1:

Я подумал, что картина ST-T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 1 могло быть немного «несинхронной» по сравнению с острейшими зубцами T в нижних и боковых грудных отведениях.

• Как я упоминал ранее, как наглядное пособие для облегчения распознавания острых изменений ST-T при остром заднем ИМ я предпочитаю зеркальный тест для картины в передних отведениях (см. Мой комментарий в сообщении «7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать»). Как правило, в одном или нескольких передних отведениях первоначально наблюдается полкообразная форма депрессии ST-T с не более чем умеренной положительностью терминального зубца T.
• Вместо этого на ЭКГ №1 депрессия ST в отведениях V2 и V3 практически отсутствует. Я подумал, что зубец T в отведении V3 был непропорционально положительным, а положительный зубец T в отведении V2 был больше, чем ожидалось.
• Мое впечатление от ЭКГ №1: Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что острый нижний ИМО на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае был очевиден. Но я думал, что картина ST-T в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 уже свидетельствует о задних реперфузионных зубцах T (при которых передняя депрессия ST разрешается, а передние зубцы T становятся более высокими и остроконечными).
• Я думал, что зеркальное отображение отведений V2, V3 на ЭКГ №1 подтверждает мое впечатление (КРАСНЫЕ вставки инвертированных отведений V2, V3 показывают начальную инверсию зубца Т в V2 и глубокую симметричную инверсию зубца Т в отведении V3).
• В качестве дополнительного подтверждения того, что такая картина ST-T в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 представляет собой ранние реперфузионные изменения до того, как они были замечены в других областях сердца, — это изменение по сравнению с исходной ЭКГ двумя годами ранее — и — дальнейшее прогрессирование заостренного переднего зубца T видно на ЭКГ № 3, которая была записана через 3 часа после ЭКГ № 1 (см. сравнение между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3 на рисунке 2 ниже).
• Мы можем только догадываться о причине, по которой задняя стенка может демонстрировать реперфузионные зубцы Т, в то время как нижние и боковые грудные отведения показывают острейшие зубцы Т при острой окклюзии. Возможно, это связано с двумя различными поражениями ПКА? (на рентгенограмме отмечено проксимальное и среднего сегмента сосуда) — или, возможно, из-за многососудистого поражения? (что также было отмечено при катетеризации).

Взгляните еще раз на ЭКГ № 2:

ПОЧЕМУ на ЭКГ № 2 изменяется морфология QRS в комплексах № 1 и 2 в отведении III — и в комплексах № 3, 4, 5 в отведении aVF?

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с записью, сделанной двумя годами ранее. КРАСНЫЕ вставки на ЭКГ №1 показывают зеркальный тест, примененный к отведениям V2 и V3.

ОТВЕТ:
Вы разве не видите довольно заметное изменение морфологии комплекса QRS от одного сокращения к другому, которое наблюдается в отведениях III и aVF на ЭКГ № 2?

• Это явление, которое я время от времени наблюдал на протяжении многих лет, и которое, по моему опыту, уникально для этих двух отведений. Я считаю, что причина этого феномена в том, что сердце как бы лежит на диафрагме, а эти 2 нижних отведения (отведения III и aVF) рассматривают электрическую активность сердца с точки зрения прямо под ней. В результате эти отведения иногда подвержены изменениям морфологии QRST от сокращения к сокращению из-за движения диафрагмы, связанного с усиленным дыханием. Я не наблюдал такого явления в других отведениях.
• Осведомленность об этом феномене важна из-за потенциально искажающего эффекта, который он может иметь при оценке острых изменений в нижних отведениях. Иногда для определения «истинной» морфологии QRST в этих 2 отведениях может потребоваться более длинный фрагмент отведений III и aVF.

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на ЭКГ №3 (которую я воспроизвел на рис. 2):

Как обсуждалось выше доктором Мейерсом, ЭКГ № 3 показало разрешение острейших зубцов Т в нижних и боковых грудных отведениях, а также увеличение амплитуды и заострение передних зубцов Т — что все вместе свидетельствует об успешной реперфузии!

ВОПРОС:
А что за ритм на ЭКГ №3?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с ЭКГ № 3 (сделанной после катетеризации — примерно через 3 часа после ЭКГ № 1).

ОТВЕТ по Ритму:
Не считаете ли Вы, что в длинном отведении II на ЭКГ №3 имеются сгруппированные комплексы?

• В длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 3 отчетливо видна выраженная синусовая брадикардия. Но нет ли также чередующихся более длинных и более коротких интервалов R-R? Продолжительность каждого из этих более длинных интервалов R-R (т. е. между комплексами № 1-2, 3-4 и 5-6) практически одинакова — и — продолжительность каждого из этих более коротких интервалов R-R (т. е. между комплексами № 2-6). 3; 4-5 и 6-7) также практически равны. Разве это не больше, чем вы случайно ожидаете? Это не типичное фазовое изменение интервалов R-R в течение более длинной серии комплексов, которое ожидается при синусовой аритмии.
• Я сильно подозреваю, что ритм на рис. 2 представляет собой СА-блокаду 3:2. Клинические условия для этой необычной формы нарушения проводимости  в сегодняшнем случае присутствуют (т. е. мужчина, который поступает с острым нижним инфарктом, пожилой и поэтому более восприимчивый к синдрому слабости синусового узла).
• СА-блокады - не распространенное явление. Я могу на пальцах сосчитать, сколько раз я видел настоящую СА-блокад за десятилетия поиска этого нарушения ритма. Но согласно моей предложенной лестничной диаграмме на рис. 3 — я считаю, что это возможный (если не вероятный) диагноз брадикардии и групп комплексов, которые мы видим в длинном отведении II на ЭКГ № 2.
• Я взял основные сведения о СА-блокаде из моей книги и помесил их на рисунке 4.

Рисунок 3: Предложенная мной лестничная диаграмма для ритма на ЭКГ №3.

Рисунок 4: Основы СА-блокады (с изменениями от Grauer: ACLS-2013-ePub).