«Судороги» у мужчины 60 лет

Новое сообщение от Смита: "Seizure" in a 60 year old male

У этого 60-летнего мужчины был очевидный тонико-клонический припадок. У него не было судорог в анамнезе. Он был без сознания в течение 8 минут и медленно очнулся в машине скорой помощи, жалуясь только на тошноту. Сотрудники службы экстренного реагирования обнаружили, что у него выраженная тахикардия, спутанность сознания, навязчивые движения и никаких воспоминаний об этом событии. Было прикусывание языка. Сохранялось головокружение.

К моменту прибытия медиков тахикардия прошла.

Ему записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Интерпретация. Имеется терминальная инверсия зубца Т в V2, что серьезно наводит на мысль о паттерне Wellens. Но одних только обмороков или судорог без боли в груди недостаточно, чтобы назвать это синдромом Wellens.

Также может наблюдаться незначительная депрессия ST, напоминающая паттерн deWinter или прекfрдиальный вихрь.

Без боли в груди претестовая вероятность не очень высока.

Вот интерпретация Королевы (Королева всегда предполагает довольно высокую претестовую вероятность ИМО):

Эта версия Королевы (версия 1) не делает различий между активным и реперфузионным ИМО, поэтому она будет называть ЭКГ с Wellens -   «ИМО».

С объяснимостью:

Она также видит терминальную инверсию зубца Т.

Пациента доставили в отделение неотложной помощи, и из-за аномальной догоспитальной ЭКГ ему записали еще одну ЭКГ:

Теперь: очевидная классическая морфология Wellens Паттерн А (терминальная инверсия зубца Т), но только в отведении V2.
Восходящий сегмент ST с резким спадом в отрицательный зубец Т.
Обратите также внимание на небольшую элевацию ST в aVL с терминальной инверсией зубца Т и реципрокно вертикальные большие зубцы Т в нижних отведениях.

Дальнейший анализ анамнеза пациента в полном сознании выявил, что на протяжении всей недели у пациента периодически возникали боли в груди.

ЭКГ в контексте периодической/разрешившейся боли в груди предполагает проксимальное поражение ПМЖВ с открытой артерией. Учитывая боль в груди в анамнезе, это теперь синдром Welelns. Вполне вероятно, что у пациента была желудочковая тахикардия как причина длительного обморока.

КТ головы была в норме, как и электролиты.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Опять же, эта версия Королевы (версия 1) не делает различий между активным и реперфузионным ИМО, поэтому она будет называть ЭКГ c Welelns - «ИМО».

Начальный тропонин I = 1848 нг/л, с подъемом до 4533 через 6 часов.

Эхо

• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 40 %.
• Региональное нарушение движения стенки: дистальная передняя перегородочная и большая акинетическая вершина.
• Региональное нарушение движения стенки: дистальная нижняя стенка.

Ангиограмма

«Виновник поражения(ий): Неопределенный виновник, поскольку территория миокарда, представленная апикальной ПМЖВ, непропорционально велика по сравнению с повышением уровня тропонина. Виновником также может быть диагональная ветвь, отдающая коллатерали к апикальной ПМЖВ».

_______

Комментарий Смита: при синдроме Welelns наличие большой территории риска не противоречит относительно низкому уровню тропонина. Это синдром спонтанной реперфузии, и если окклюзия кратковременна, инфаркта не так уж и много. При синдроме Wellens риску подвергается огромная территория, а уровень тропонина едва повышается.

Вот случай, когда пик тропонина составил всего 364 нг/л. Он может быть гораздо ниже.

«Первая ЭКГ в отделении неотложной помощи - Wellens' (без боли). Как вы думаете, как выглядела догоспитальная ЭКГ (на фоне боли)?»
________

Кардиолог: виновниками инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и обморокf с возможной аритмической этиологией являются окклюзия дистальной части ПМЖВ (время неизвестно) и тяжелый проксимальный стеноз первой диагональной ветви.

Успешное ЧКВ дистального и среднего отделов ПМЖВ.

Успешное ЧКВ остиальной/проксимальной первой диагональной ветви.

Отличные ангиографические результаты с антеградным потоком TIMI-3 по всей территории ПМЖВ.