Тахикардия и гиперкалиемия. Что произойдет после терапии 1 г глюконата кальция и небольшим количеством бикарбоната?
Некто 20 лет с диабетом 1 типа поступил в отделение неотложной помощи с нарушениями психики. АД 117/80, пульс 161, частота дыхания 45, SpO2 на кислороде =100.
Вот ЭКГ в 12 отведениях:
Тахикардия с широкими комплексами.
Что вы думаете?
Врачи полагали, что такой широкий QRS возник исключительно из-за (тяжелой) гиперкалиемии. Они ввели 200 мл бикарбоната и 1 грамм глюконата кальция.
Примечание: 1 г глюконата кальция недостаточно. В 1 г хлорида кальция содержится в 3 раза больше кальция, и это действительно хорошее начало.
Его пульс на мониторе внезапно упал до 140 и была записана еще одна ЭКГ в 12 отведениях:
Синусовая тахикардия с частотой 143.
Имеются пикообразные зубцы Т, типичные для гиперкалиемии.
K был на уровне 6,9 ммоль/л.
Как ВЫ думаете, что произошло с пациентом? Какой заключение вы дадите по первой ЭКГ? Считаете ли Вы, что это была просто гиперкалиемия с широкими комплексами, разрешившаяся бикарбонатом и кальцием?
Эта верхняя ЭКГ с тахикардией с широкими комплексами имеет все признаки желудочковой тахикардии (ЖТ): медленное начало QRS, отсутствие зубцов P, очень широкие QRS, отсутствие какой-либо морфологии БЛНПГ или БПНПГ. Это ЖТ, пока не доказано обратное и показана электрическая кардиоверсия.
Когда мне сказали, что это гиперкалиемия, которая разрешилась с помощью бикарбоната и кальция, я сказал им, что нет, это ЖТ, вызванная гиперкалиемией, и что она просто случайно спонтанно прекратилась после применения (неадекватных) лекарств от гиперкалиемии.
Как я узнаю, что это ЖТ?
1. Это просто похоже на ЖТ
2. Начальная часть QRS развивается медленно: посмотрите на отведение II.
От начала QRS до надира зубца S проходит очень много времени — 140 мс. Такое возможно при гиперкалиемии, но маловероятно.
В V6 от начала QRS до надира зубца S проходит 160 мс.
3. Это не похоже на простую гиперкалиемию, особенно при уровне калия 6,9 ммоль/л. ЭКГ могла бы иметь такой вид с такими широкими комплексами, если бы K+ был на гораздо более высоком уровне.
4. Проблема не исчезнет, если использовать только бикарбонат и 1 г глюконата кальция (= 1/3 грамма хлорида кальция).Это минимальная терапия гиперкалиемии.
5. Частота сердечных сокращений мгновенно изменилась со 168 до 143. Это типично при конверсии ритма.
6. На контрольной ЭКГ появились зубцы P и они не могли отсутствовать на первой ЭКГ при такой минимальной терапии.
Несколько месяцев спустя, когда я писал это, я нашел догоспитальную ЭКГ:
Это типичная гиперкалиемия без ЖТ. Классическая. Обратите внимание на частоту сердечных сокращений около 130.
Эта ЭКГ, записанная скорой, доказывает, что ритм на верхней ЭКГ — ЖТ, а не синусовая тахикардия с гиперкалиемией или даже не синовентрикулярный ритм.
ЭКГ спустя 2 часа:
Комментариев нет:
Отправить комментарий