Мужчина 30 лет с болью в груди. Как его вели? Что, если бы они использовали Королеву Червей?

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 30s with chest pain. How was he managed? What if they had used the Queen of Hearts?

Мужчина лет 30 лет с гипертонией, курением и ожирением в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с острой болью в груди, которая началась примерно за 3 часа до прибытия в условиях очень стрессовой ситуации. Боль иррадиировала в обе руки. Тяжесть 10 из 10. Он заявил, что при предыдущих эпизодах рефлюкса такого не было. Жизненно важные показатели были в пределах нормы, за исключением некоторой гипертензии.

ЭКГ в приемном отделении:

Здесь Королева объясняет свою оценку:

В заключении по ЭКГ было написано просто «Нет элевации ST».

Первоначальный высокочувствительный тропонин I составил около 3300 нг/л. Повторной ЭКГ в это время не проводилось.

КТ-ангиография легких (необязательная, часто выполняемая при отсутствии ИМО) не показала никаких особенностей.

Был поставлен диагноз «ИМбпST». Врач инициировал плановый перевод в местный центр ЧКВ. Кардиолог отказался переводить пациента, потому что это был «ИМбпST», и рекомендовал перевести пациента у себя в отделение неотложной помощи и наблюдать.

Конечно, это ужасно, что пациента расценили неэкстренным (ИМбпST), и поэтому он не мог покинуть отделение неотложной помощи в течение некоторого времени.

Посмотрите, что происходит в реальной жизни с ИМбпST и рефрактерной болью в груди:

«Пациент получил 2 дозы нитратов сублингвально без улучшения боли. Я обсудил это с кардиологом, который попросил снизить ему АД дав метопролол в дозе 25 мг перорально, что слегка снизило САД до 130 . Пациент получил 4 мг морфина, что улучшило симптомы до 3/10. Повторная ЭКГ изменений не показывает».

Вот повторная ЭКГ ниже, примерно через 3 часа после поступления:

Повторный тропонин во время задержки поднялся до 18700 нг/л.

Ночью пациента наконец перевели в центр с ЧКВ.

По прибытии повторный тропонин превышал 25 000 нг/л (верхний предел обнаружения в данном аналите).

Вот ЭКГ на следующее утро в 8 утра:

Подострый ИМО, но все еще продолжается.

Ангиограмма около 9 утра

• Виновник - поражение среднего сегмента ПМЖВ 100% стеноз TIMI 0
• TIMI 3 после ЧКВ
• Тяжелый апикальный дискинез, выраженный переднеапикальный акинез, ФВ ЛЖ 35%.
• Другие разрозненные необструктивные поражения коронарных артерий.

Последняя ЭКГ:

Окончательный диагноз: «ИМбпST».

У этого пациента, вероятно, будет сердечная недостаточность и ранняя смерть из-за его «ИМбпST».

Уроки

Несмотря на то, что руководства по ИМбпST рекомендуют экстренную ангиографию пациентам с ИМбпST с рефрактерными симптомами ишемии, во многих системах этого просто не делают, и это также было зафиксировано в исследовании.

Вместо этого боль глушится, и, таким образом, ишемия затеняется с помощью опиоидов, оправдывая себя гипертонией, и основное внимание уделяя ненужной КТ-ангиограмме легких. Результатом является систематический ошибочный диагноз и задержка в лечении пациентов с ИМО с ИМбпST. Время от времени пациенты умирают во время госпитализации, но я боюсь, что еще больше таких пациентов выживают, и на протяжении всей жизни у них имеется повышенная заболеваемость и смертность от сердечной недостаточности.

Этот пациент не попадет в реестр ИМпST, и время до реперфузии, скорее всего, не будет расценена как проблема.

Регистр ИМпST покажет очень высокую чувствительность ЭКГ к ИМпST, скрывая тот факт, что критерии ИМпST имеют низкую чувствительность к ИМО.

Королева Червей легко это видит, как и мои читатели.

Даже если у вас нет навыков или технологий, чтобы увидеть это на ЭКГ, ИМО — это клинический диагноз ваших пациентов, и вы должны быть в состоянии понять и диагностировать его лучше, чем текущая парадигма ИМпST/ИМбпST.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшней истории неудач рассматривается случай полностью пропущенных зубцов Т-deWinter. Мы рассмотрели несколько вариантов этой темы в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?» — и «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?» — и это только два).

• Что меня регулярно впечатляет в этом клиническом состоянии (которое предсказывает предстоящий и/или продолжающийся ИМО ПМЖВ) — так это то, что в зависимости от того, когда во время процесса регистрируется данная ЭКГ, «картина» ЭКГ зубцов Т-deWinter может меняться в разных вариациях типа 8 примеров клинических ЭКГ, представленных в оригинальной рукописи NEJM deWinter et al (рис. 1).
• Сегодняшний случай представляет собой еще один вариант: то, что представляет собой четкое указание на зубец Т-deWinter в отведении V2 сегодняшней исходной ЭКГ, затем демонстрирует более традиционную эволюцию переднего ИМО без каких-либо зубцов Т-deWinter.

Рисунок 1: Паттерн зубца Т-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ 8 показанных здесь пациентов были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов (более подробную информацию об этой закономерности см. в моем комментарии к сообщению «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).

==================================

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ:

Как мы неоднократно подчеркивали, важность распознавания зубцов Т-deWinter заключается в том, что у пациента с тяжелой впервые возникшей болью в груди, как в сегодняшнем случае, диагноз острого ИМО, пока не доказано обратное, должен быть установлен немедленно в тот момент, когда мы увидим ЭКГ-картину в отведении V2 сегодняшней исходной ЭКГ (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 2).

• Это больше, чем просто морфология QS в отведении V2 — произошла потеря зубца r в отведении V1 с начальной фрагментацией этого комплекса QRS (т. е. это больше, чем просто QS — в отведении V2 проявляется комплекс qrS). Прогрессия зубца R ограничена в остальных грудных отведениях — зубцы r остаются небольшими, а переходная зона смещена к отведениям V5 к V6.
• То, что зубец Т в отведении V2 является острейшим, можно заметить даже на расстоянии. Этот чрезвычайно непропорциональный зубец Т может легко «поглотить» крошечный комплекс QRS в этом отведении – и он практически кричит: «Доставьте меня в рентгенооперационную – моя ПМЖВ остро окклюзирована!»
• В большинстве случаев зубцов Т-deWinter — гигантские зубцы Т наблюдаются более чем в одном отведении и в этом случае зубцы Т в отведениях V3-V6, также, очень острые (СИНИЕ стрелки в этих отведениях указывают на непропорциональное увеличение размера, с «более толстыми», чем ожидалось вершинами зубца Т в каждом из этих отведений).
• Изменения ST-T в отведениях от конечностей более тонкие, но все же присутствуют. Хотя элевация и не так уж заметна, форма ST-T в отведениях I и aVL выглядит острой. В этом контексте — я интерпретировал распрямление сегментов ST в отведениях III и aVF в виде реципрокного изменения.
• ИТОГ: У этого пациента с тяжелой впервые возникшей болью в груди я интерпретировал резкую непропорциональность зубца Т в отведении V2 в сочетании с гораздо более тонким, но, тем не менее, все еще острейшим видом зубца Т в остальных грудных отведениях как картину, согласующуюся с зубцом Т-deWinter. В сочетании с реципрокными изменениями нижних отведений и фрагментацией qrS в отведении V2 с последующей плохой прогрессией зубца R следует предполагать продолжающийся инфаркт, пока не доказано обратное. Необходима немедленная катетеризация с ЧКВ (при этом это решение оправдано даже до повторного выполнения ЭКГ и до того, как вы узнаете, что тропонин значительно повышен).

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я обозначил исходную ЭКГ.