Что вы подозреваете по этой ЭКГ 40-летнего женщины с одышкой и болью в груди?

Оригинал: What do you suspect from this ECG in this 40-something with SOB and Chest pain?

Я просматривал ЭКГ для исследования, наткнулся на эту и смог получить всю клиническую информацию:

Что вы думаете?

Королева поставила диагноз «ИМ с высокой уверенностью» из-за элевации ST в V1-V3.

Интерпретация Смита: Это, скорее всего, связано с «гигантской» перегрузкой правых отделов сердца и несет почти диагностические признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Позвольте мне рассказать вам о ее госпитализации - ее выписали за день до этого из другой больницы (хотелось бы иметь ЭКГ после этой госпитализации):

Пациентке 40 лет, она поступила в другую больницу с болью в груди и одышкой. Она сидела на работе, когда почувствовала «волны стеснения в груди». С этого момента у нее появилась одышка, а также давящая боль в груди. Любое напряжение значительно усиливало одышку. У нее также был кашель по ночам. Она отмечала небольшие двусторонние отеки лодыжек.

ЭКГ у меня нет, но она была описана как «недиагностическая» (вероятно, это означает, что врач не знал, как ее расценить).

Ее тропонин I был на уровне 900 нг/л. Ей поставили диагноз «ИМбпST», и оставили на ночь для ангиографии на следующий день. По данным формального эхокардиографического исследования у нее был нормальный ЛЖ и «увеличение правого желудочка»:

«Пациентке дали аспирин, сублингвально нитроглицерин а также гепарин. У нее действительно было отмечено значительное облегчение боли от нитратов, и ей поставили нитро-капельницу. Я обсудил все данные с пациенткой. Я обсудил случай с кардиологом...."

Ей выполнили ангиографию и у нее были нормальные коронарные сосуды.

И все же ее выписали с диагнозом ИМбпST!

Какой на самом деле был диагноз?

Как они остановились на ИМбпST?

Вероятно, из-за высокого тропонина с болью в груди.

На следующий день она позвонила в службу 911 из-за усиления боли в груди и одышки.

Парамедики обнаружили ее в полубессознательном состоянии, бледную, холодную, покрытую потом, с тахипноэ, выраженной гипотензией. SaO₂ 88%. При аускультации легкие чистые.

Медики записали вышеуказанную ЭКГ и включили тревогу по ИМпST. На догоспитальном этапе у пациентки развилась остановка сердца. Ее быстро реанимировали, и она была доставлена в отделение неотложной помощи живой, достаточно долго, чтобы записать еще одну ЭКГ:

Все это может быть связано с перегрузкой ПЖ или элевация ST в нижних отведениях также может быть связана с несоответствием спроса и предложения (ИМпST II типа).

Ей дали 100 мг tPA, но у нее снова развилась остановка сердца, и ее не удалось реанимировать.

Каков точный диагноз и причина остановки сердца?

Это, конечно, легочная эмболия. Когда врачи обнаружили, что у нее нормальные коронарные артерии, ни d-димерная, ни КТ-ангиография легких не проводились.

Диагностическая привязка к боли в груди и повышенному уровню тропонина.

Трагический случай.

Другие случаи легочной эмболии с элевацией ST в V1

Боль в груди, элевация ST и тахикардия у женщины 40 лет

Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ (в этом сообщении есть еще несколько ЭКГ).

Репост: обморок, шок, атриовентрикулярная блокада, БПНПГ, большой правый желудочек, «передняя» элевация ST в V1-V3

Sudden Severe SOB and ST Segment Elevation: What is the Diagnosis and Treatment?

Мужчина 30 лет с остановкой сердца и элевацией ST на ЭКГ после восстановления кровообращения

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Моя единственная надежда в отношении сегодняшнего трагического случая — это то, что участвующие в нем специалисты извлекут уроки из допущенных ошибок.

• Две ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае, весьма информативны. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и обозначил эти записи.

Лучший способ не пропустить диагноз острой ТЭЛА (легочной эмболии) — постоянно вспоминать этот эдиагноз.

• Подумайте об этом диагнозе, когда у вашего пациента основная жалоба на одышку или когда в дополнение к боли в груди у пациента есть одышка.
• Вспомните об этом диагнозе, когда у пациента боль в груди и одышка + повышенный тропонин, но коронарные артерии при катетеризации сердца нормальные.
• Подумайте об этом диагнозе, когда пациент с болью в груди и одышкой на следующий день после исключения острой коронарной окклюзии снова вызывает скорую помощь по поводу боли в груди (т. е. катетеризации, проведенной накануне) — особенно когда сатурация O₂ снижена.
• И особенно — подумайте о диагнозе острой ТЭЛА, когда ЭКГ пациента выглядит как первоначальная запись в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 на рисунке 1).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Попутно — сами посчитайте число дыханий пациента! Простое действие по подсчету частоты дыхания пациента часто недооценивается, но оно очень полезно, когда ЧДД велико, что подчеркивает необходимость оценки легких.

==================================

Две ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Рисунок 1: Я разметил две ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае.

Изменения ЭКГ, указывающие на острую ТЭЛА:

Мы часто рассматриваем случаи острой ТЭЛА. Ранее я рассматривал конкретные изменения ЭКГ, на которые следует обратить внимание, включив их в сводную таблицу изменений ЭКГ на рисунке 2 ниже.

• Не существует ни одного ЭКГ-признака, который мог бы диагностировать острую ТЭЛА. Тем не менее, учитывая подозрительную клиническую ситуацию в сегодняшнем случае, важно распознать комбинацию диагностических данных, которые указывают на этот диагноз на обеих записанных ЭКГ.

Исходная ЭКГ:
По словам доктора Смита, ЭКГ №1 была записана бригадой скорой помощи на следующий день после того, как эта 40-летняя женщина была выписана из больницы с диагнозом ИМбпST, но с нормальными коронарными артериями при катетеризации. На момент регистрации ЭКГ №1 ее симптомами были боль в груди и одышка, однако интерпретация этой первоначальной записи вызвала предупреждение об ИМпST. КЛЮЧЕВЫЕ находки на ЭКГ № 1 включают следующее:

• Синусовая тахикардия ~110/мин.
• Предположение о смещении оси вправо (неожиданно глубокий зубец S в отведении I).
• Заостренные зубцы P в нижних отведениях (не совсем удовлетворяющие амплитудному критерию а2,5 мм для истинной гипертрофии правого предсердия, но все же наводящие на размышления, учитывая клиническую ситуацию).
• Предположение о «перегрузке» ПЖ (как показано в СИНЕМ прямоугольнике — выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией и довольно глубокой, симметричной инверсией переднего зубца Т).
• Элевация ST в отведении aVR.
• Диффузная депрессия ST (видна в 6 отведениях = II,III,aVF; и V4,5,6).

КОММЕНТАРИЙ: Хотя понятно, как комплексы QS с сопутствующим сводом и подъемом сегмента ST на ЭКГ № 1 могут вызвать беспокойство по поводу острого ИМ — катетеризация сердца, проведенная днем или двумя ранее, выявила нормальные коронарные артерии — и основным симптомом была одышка. Ввиду такой клинической картины сочетание данных ЭКГ, отмеченных выше, вместо этого должно немедленно вызвать беспокойство по поводу острой ТЭЛА.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Наиболее убедительные изменения ЭКГ видны внутри СИНЕГО прямоугольника, а именно, куполообразный ST с выраженной симметричной инверсией зубца Т в передних отведениях. У пациента с тахикардией и одышкой острая «перегрузка» ПЖ из-за ТЭЛА будет гораздо более вероятным объяснением этого явления, чем реперфузионные зубцы Т вследствие недавнего инфаркта.

==================================

2-я ЭКГ (после догоспитальной реанимации):

Как отмечалось выше, ЭКГ №2 представляла собой догоспитальную запись, выполненную после реанимации – предположительно, вскоре после ЭКГ №1. Бросающиеся в глаза находки следующее:

• Тахикардия сохраняется, но зубцы Р больше не наблюдаются! Общий ритм вполне регулярный, хотя и с некоторой нерегулярностью в одновременно регистрируемых отведениях V1,V2,V3.
• Комплекс QRS расширился, что соответствует БПНПГ. Зубец S в отведении I углубился, что соответствует либо БПВЛН, либо увеличению отклонения оси вправо вследствие острой «перегрузки» ПЖ.
• Несмотря на расширение QRS на ЭКГ № 2, я сильно подозреваю наджелудочковый ритм, поскольку начальное отклонение QRS (как направление, так и наклон) во многих отведениях очень похоже на начальное отклонение QRS на ЭКГ № 1 (?Узловая тахикардия?).
• Теперь виден S1Q3T3 (в период, прошедший с момента записи ЭКГ №1 — теперь мы видим определенный зубец Q в отведении III — и, несмотря на артефакт, кажущуюся симметричную инверсию зубца Т в отведении III).
• Паттерн qRR' виден в отведении V1. Хотя это соответствует БПНПГ (широкие терминальные зубцы S видны в боковых отведениях I и V6), qR в V1, вероятно, является индикатором повышенного давления в малом круге из-за серьезной «перегрузки» ПЖ.
• Несмотря на артефакт, присутствует инверсия нижнего и переднего зубца Т, указывающая на «перегрузку» ПЖ.
• Элевация ST в отведениях III и aVR.

КОММЕНТАРИЙ: Учитывая, что ЭКГ № 2 была записана после остановки сердечно-легочной деятельности, я интерпретировал эту запись как демонстрацию прогрессирования нарушений со времени ЭКГ № 1 и практически подтверждение массивной острой ТЭЛА как причины.

==================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Осознание совокупности изменений ЭКГ, показанных на рисунке 2 (многие из которых присутствуют в едва заметной или менее едва заметной форме), — вот почему в сегодняшнем случае в течение нескольких секунд после того, как мы услышим анамнез, мы должны немедленно заподозрить массивную острую ТЭЛА как причину.

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА. Не существует ни одного ЭКГ-признака, который мог бы диагностировать острую ТЭЛА. Вместо этого диагноз можно предположить по наличию хотя бы нескольких из этих изменений ЭКГ, когда они возникают в «правильных» клинических условиях (см. текст).

==================================

ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ с гораздо меньшей вероятностью поможет в диагностике относительно небольших (т. е. субсегментарных) ТЭЛА, которые не являются гемодинамически значимыми и часто обнаруживаются только при КТ грудной клетки, выполняемой у пациентов с менее убедительными симптомами.

• Вероятно, это «хорошо», поскольку отсутствуют доказательства того, что лечение случайно обнаруженных, не гемодинамически значимых субсегментарных ТЭЛА полезно (и, конечно, не лишено потенциального вреда).
• Возможно, это «скрытая выгода», заключающаяся в том, что ЭКГ вряд ли поможет обнаружить относительно небольшие легочные эмболы.

==================================