Мужчина 30 лет с остановкой сердца и элевацией ST на ЭКГ после восстановления кровообращения

Написано Пенделлом Мейерсом и Питером Бруксом, доктором медицины: A man in his 30s with cardiac arrest and STE on the post-ROSC ECG

Нам сообщили, что 30 летний мужчина с неизвестным анамнезом внезапно почувствовал боль в груди и одышку дома на глазах у своей семьи. Так же было передано, что он сказал своим родным: «Я думаю, у меня сердечный приступ», а затем родственники немедленно отвезли его в отделение неотложной помощи, и он смог дойти до приемного отделения, прежде чем он потерял сознание и перестал реагировать. Немедленно была начата СЛР. Сообщается, что это была остановка кровообращения с электрической активностью миокарда, но без пульса; не было зафиксировано ФЖ или ЖТ и дефибрилляция не выполнялась.

Гемодинамику довольно быстро восстановили и была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Интерпретация Мейерса:

ЭКГ интерпретировать довольно сложно, что усугубляется тем фактом, что запись сделана сразу после восстановления собственной гемодинамики. Ритм — мерцательная аритмия. Комплекс QRS в пределах нормы. В отношении ишемии имеется как признак субэндокардиальной ишемии (ST max в V5-V6 с реципрокной элевацией ST в aVR), так и признак трансмурального инфаркта нижней стенки с зубцом Q и элевацией ST в III отведении с реципрокной депрессией ST в I и aVL.

Таким образом, это, по-видимому, паттерн Аслангера (нижний ИМО с элевацией ST в одном отведении в отведении III с одновременной субэндокардиальной ишемией). Также имеется депрессия ST в V2-V4 (но максимально в V5-V6). Если это ОКС с паттерном Аслангера, вектор депрессии ST при субэндокардиальной ишемии (из-за одновременного 3-х сосудистого или левого главного ОКС) направлен в сторону отведения II (нижнего и бокового). Это направлено противоположно элевации ST II и aVF, не затрагивая отведение III. (Вектор нижней депрессии сегмента ST при субэндокардиальной ишемии противодействует нижнему вектору элевации ST во всех нижних отведениях, кроме отведения III, скрывая ИМО).

Как и во всех интерпретациях ишемии с находками ИМО, эти находки могут быть связаны с ОИМ 1-го типа (например, острый разрыв коронарной бляшки и тромбоз) или ОИМ 2-го типа (с диагностированной ИБС или без нее, с выраженным региональным несоответствием спроса/предложения, практически потоку крови равного нулю).

Помимо всего вышеперечисленного, имеются инверсия зубца Т в III и aVF, а также инверсии зубца Т в V2-V4. По моему опыту, морфология V2-V4 очень специфична для острой перегрузки правых отделов сердца (которое имеет много потенциальных этиологий, но в неотложной терапии ни одно из них не является более распространенным и важным, чем острая легочная эмболия).

Я отправил ЭКГ своим коллегам-энтузиастам без какой-либо клинической информации, и они тут же ответили:

«Похоже на мерцательную аритмию с субэндокардиальной ишемией и морфологией перегрузки правых отделов сердца».

«Я собирался сказать то же самое».

__________________________________

Комментарий Смита: почти все наблюдаемые остановки сердца при ИМО или любом ОКС связаны с фибрилляцией желудочков, но только около 5% остановок сердца при тромбоэмболии легочной артерии связаны с фибрилляцией желудочков. Когда дифференциальный ЭКГ-диагноз «мечется» между ИМО, с одной стороны, и ТЭЛА/ИМО II типа, с другой, отсутствие ЖТ/ФЖ явно свидетельствует в пользу ТЭЛА.

D.Mark Courtney, Howell C.Sasserb, Cynthia L.Pincus, Jeffrey A.Kline Pulseless electrical activity with witnessed arrest as a predictor of sudden death from massive pulmonary embolism in outpatients.- Resuscitation, V 49, Issue 3, June 2001, Pages 265-27 (Электрическая активность без пульса при засвидетельствованной остановке как предиктор внезапной смерти от массивной тромбоэмболии легочной артерии у амбулаторных больных)

Выводы: амбулаторные пациенты с засвидетельствованной остановкой сердца и первичной остановкой сердца без пульса, но с наличием электрической активности сердца имеют высокую вероятность массивной легочной эмболии.

__________________________________

Продолжение

«Первоначальная ЭКГ после восстановления собственной гемодинамики показала, что имеется фибрилляция предсердий с нижней элевацией ST, депрессией в aVL, относящейся к ИМпST».

У него было несколько эпизодов остановки сердца с восстановлением собственной гемодинамики.

«Множество раз его реинтубировали, дыхание выслушивалось с двух сторон, но сатурация O₂ оставалась на уровне 50 и 60. Я смог визуализировать эндотрахеальную трубку при первоначальной интубации, однако, учитывая его продолжающуюся гипоксемию, я счел нужным замените трубку, чтобы гарантировать отсутствие неисправности манжеты или ятрогенной причины его низкого O₂. Я говорил с кардиологом относительно находок на его ЭКГ, но он в тот момент не считал пациента кандидатом на катетеризацию сердца».

Повторная ЭКГ:

Это классическая морфология ТЭЛА с инверсией зубца Т в V1-V4, а также в отведении III.

УЗИ, проведенное прямо в отделении неотложной помощи, к сожалению с ограниченным доступом, показало расширенный правый желудочек и выраженный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

«Решение о проведении tPA было принято примерно через 25 минут СЛР, и примерно через 25 минут после введения tPA сатурация O₂ увеличилась до 97%, и пациент больше не был цианотичным, у него восстановился нормальный синусовый ритм с переднебоковой инверсией зубца T и депрессией ST».

«Примерно через 1 час общего времени периодической СЛР было достигнуто окончательное восстановление собственной гемодинамики… Во время установки катетера в центральную вену у пациента были самостоятельные движения конечностей. Продолжается в/в инфузия адреналина и норадреналина…»

КТ-ангиограмма показала легочную эмболию (огромный тромб-наездник).

Его перевели в интервенционный центр, где его приняли бригада ЭКМО, кардиологи, сосудистые хирургии и КТ-хирурги, которые совместно решили отказаться от немедленной ЭКМО и эмболэктомии, учитывая неясный неврологический прогноз. На следующий день из-за ухудшения функции почек были начаты ВА ЭКМО и постоянная заместительная почечная терапия.

Вот еще несколько его ЭКГ за это время:

Он оставался на ЭКМО 5 дней с улучшением и деканюляцией, а продолжительная заместительная почечная терапия была прекращена. Он провел почти 2 месяца в больнице и, как сообщается, полностью поправился. Исследование гиперкоагуляции дало положительный результат на волчаночный антикоагулянт. Ему назначили апиксабан.

См. другой похожий случай:

Коллапс, пульс присутствует, ЭКГ показывает нижний ИМО. Затем пульс исчезает, но монитор продолжает фиксировать узкие комплексы («беспульсовой ритм»)

Уроки

Внезапная остановка сердца вследствие ОКС почти всегда связана с аритмией. Если есть беспульсовая электрическая активность, подозревают другую этиологию, такую ​​как легочная эмболия (и, конечно, есть и другие)

Для оказания самой лучшей медицинской помощи пациентам с ТЭЛА вы должны знать ЭКГ-паттерн острой перегрузки правых отделов сердца.

ЭКГ точно отражает физиологическое состояние нижележащего миокарда, но всегда существует более одной возможной этиологии этого физиологического состояния. Признаки ИМО на ЭКГ (представляющие активный трансмуральный инфаркт) чаще всего вызваны острой коронарной окклюзией при ОКС 1 типа, но есть много других вариантов возникновения такого же состояния почти полного несоответствия состояния спроса/предложения, вызывающего трансмуральный инфаркт. Возможно, наиболее распространенными являются фиксированная ИБС и состояние после остановки сердца, вызывающие гипотензию и низкий кровоток через хроническое поражение, что приводит к истинному трансмуральному повреждению, но исчезает при восстановлении нормальной перфузии.

Чтобы изучить различия ЭКГ между острой перегрузкой правых отделов сердца и ОКС требуется практика, в том числе -  результаты реперфузии, реально, не должно быть трудностей при дифференцировании их клинически: когда симптомы острые и имеется нижняя/передняя инверсия зубцов T, у пациента с ТЭЛА имеются активные симптомы, а состояние его тяжелое, имеются ультразвуковые данные острой перегрузки правых отделов сердца; пациент с реперфузированной ПМЖВ чувствует себя лучше, боль обычно проходит, а УЗИ показывает нормальный ПЖ и возможную аномалию движения стенки в области ПМЖВ. Кроме того, ОКС не вызывает гипоксемию, непропорциональную нарушению гемодинамики, в отличие от ТЭЛА.

Если вы используете количественный мониторинг СО₂ в конце выдоха, никогда не нужно тратить время на то, чтобы убедиться, что эндотрахеальная трубка установлена ​​правильно.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай повествует о «Спасении»! У этого пациента вскоре после прибытия в больницу развилась остановка кровообращения. Его реанимировали, но впоследствии у него было несколько рецидивов остановки сердца, и каждый раз реанимация была успешной. Его состояние оставалось сложным — но, что удивительно, его выписали из больницы примерно через 2 месяца с сохранным неврологическим статусом!

Доктора Брукс и Мейерс подчеркивают ряд важных моментов, выявленных при ведении этого сложного случая:

• Интерпретация постреанимационной ЭКГ может быть чрезвычайно сложной. Это связано с тем, что сразу после реанимации на ЭКГ часто можно увидеть признаки диффузной субэндокардиальной ишемии (поэтому многие советуют подождать короткий период времени [~ 15 минут] после восстановления кровообращения, а затем повторить ЭКГ, чтобы увидеть, сохраняются ли ишемические изменения).
• Многие (если не большинство) пациентов после успешной реанимации после остановки сердца не сразу приходят в сознание. В результате анамнез часто ограничивается тем, что было известно до остановки сердца.
• Тахикардия, особенно при быстрой мерцательной аритмии, печально известна тем, что вызывает транзиторную элевацию сегмента ST, не связанную с острым инфарктом (которая часто проходит после замедления частоты сердечных сокращений). Тахикардия, конечно, довольно часто встречается у пациентов после остановки сердца.
• Значение эхокардиографии в отделении неотложной помощи для подтверждения клинических и ЭКГ-подозрений на острую ТЭЛА невозможно переоценить! В сегодняшнем случае различие между ИМО и острой ТЭЛА было проведено по обнаружению большого, расширенного правого желудочка на Эхо.

В своем комментарии, «Ещё одному ВЗГЛЯДУ» я сосредоточу внимание на первых двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае. Для ясности — я воспроизвожу эти 2 записи на рисунке 1.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Согласно докторам Brooks и Meyers — интерпретация ЭКГ №1 затруднена тем, что она получена сразу после реанимации.

• Ритм быстрой фибрилляции предсердий. Как отмечалось выше, нередко при быстрой мерцательной аритмии можно увидеть транзиторную элевацию ST, которая проходит после замедления ритма желудочков. Объясняет ли это элевацию ST, которую мы видим в отведении III ЭКГ № 1, из этой единственной записи неизвестно.
• Морфология QRS комплексов № 5, 7, 8 и 9 - широкие, изменчивые и сильно отличающиеся от морфологии QRS других комплексов на этой записи. Эти комплексы, скорее всего, наджелудочковые, проводятся с разной степенью аберрации по типу БПНПГ и/или БПВЛН. С точки зрения ЭКГ эти более широкие и отличающиеся друг от друга комплексы ограничивают количество комплексов, по которым мы должны оценить морфологию ST-T в отведениях aVL и aVF.
• Отведение V2 выглядит «изолированным» — потому что его изоэлектрический комплекс QRS и очень неглубокий инвертированный зубец T не имеют ничего общего с морфологией QRST ни в одном из соседних отведений (т. е. в отведениях V1 и V3). Учитывая важность, которую мы придаем первым 3 передним отведениям при поиске «перегрузки» ПЖ, неправильное положение электрода отведения V2 явно затрудняет нашу оценку ЭКГ.
• В противном случае (как отмечают доктора Брукс и Мейерс) — имеются депрессия ST во всех боковых отведениях (I, aVL; V5, V6) — с элевацией ST в отведении aVR.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭКГ № 1 показывает быструю мерцательную аритмию — с основным дифференциальным диагнозом между острой перегрузкой правого желудочка (т.е. предположительно из-за массивной острой ТЭЛА ввиду внезапного сердечно-сосудистого коллапса у этого пациента) и паттерна Аслангера (т. е. нижний ИМО с одновременной субэндокардиальной ишемией). По этой единственной записи неизвестно, какое влияние может оказать тахикардия и состояние после недавней реанимации этого пациента на форму и величину отклонения ST-T (подъем и депрессия).

Что насчет ЭКГ № 2?

Как отмечалось выше — ЭхоКГ, показывающая расширенный правый желудочек — УЗИ, предполагающее тромбоз глубоких вен нижних конечностей — и заметное улучшение оксигенации через 25 минут после введении ТРА были тестами, которые косвенно подтвердили острую массивную ТЭЛА как диагноз. Тем не менее, с точки зрения оценки ЭКГ — я думал, что ЭКГ № 2 гораздо больше поддерживает диагноз массивной ТЭЛА.

• ЭКГ №2: восстановление синусового ритма. Частота сердечных сокращений по-прежнему ~ 100 в минуту, но это явно медленнее, чем частота быстрой ФП, которая была замечена на ЭКГ № 1.
• Хотя на ЭКГ № 2 выпуклость сегмента ST в отведении III сохраняется, при этой более медленной частоте ритма элевация ST явно меньше. В отведении aVL также наблюдается меньшая реципрокная депрессия ST. Эти находки на ЭКГ — в сочетании с отсутствием эволюционных изменений ИМО в двух других нижних отведениях — разуверяют меня в том, что это паттерн Аслангера с ИМО.
• Отведение V2 на ЭКГ № 2 теперь выглядит гораздо более «соответствующим» — в том смысле, что форма и относительная степень инверсии зубца T теперь больше соответствуют наблюдаемым в соседних отведениях. Фактически, учитывая клиническую историю - общая картина ЭКГ с выпуклым сегментом ST с симметричной инверсией зубца T в отведениях V1-V4, теперь является диагностическим признаком острой «перегрузки» ПЖ, пока не доказано обратное.
• Хотя изменения ST-T при «перегрузке» ПЖ на ЭКГ чаще всего наблюдаются в передних грудных отведениях, они также часто наблюдаются в одном или нескольких нижних отведениях. В этом контексте инверсия зубца Т, которую мы видим в отведении III ЭКГ № 2, полностью соответствует «перегрузке» ПЖ.

Собираем все вместе:

Как уже говорилось, оценка ЭКГ в сегодняшнем случае непростая задача. Этот пациент перенес несколько реанимационных мероприятий, что само по себе может быть причиной ряда отклонений на ЭКГ. Но в анамнезе - внезапный сердечно-сосудистый коллапс и в сочетании с находками на ЭКГ № 2 синусовой тахикардии — не совсем S1Q3T3 (поскольку имеется небольшое начальное положительное отклонение в отведении III [= «Нет Q, но есть зубец r в отведении III] ) + картина неполной БПНПГ (rSr' в отведении V1 с узкими терминальными зубцами s в отведениях I и V6) — и классический вид ST-T т.е. «перегрузке» ПЖ в отведениях V1-V4 говорит: «Большая острая легочная эмболия, пока не доказано обратное!».