Что вы думаете об этой ЭКГ, которую мне прислали?

Эту ЭКГ мне отправил коллега. Я предположил, что это ЭКГ была записана у пациента с симптомами, похожими на ОКС/ИМ.

Что вы думаете?

Синусовый ритм с БПНПГ и элевацией ST в V2, конкордантной QRS. ST при БПНПГ должен иметь депрессию, дискордантную положительному зубцу R' (т. е. противоположному направлению положительного зубца R'). Но иногда мы видим эту конкордантную элевацию даже на неишемических ЭКГ:
PseudoSTEMI and True ST elevation in Right Bundle Branch Block (RBBB). Don't miss case 4 at the bottom.

Эта элевация ST предполагает ИМО, но мы видели много подобных случаев, которые были ложноположительными (имитация ИМО). Я думал, что это не похоже на ИМО, но не хотел рисковать жизнью пациента, настаивая на этом.

Я отправил эту ЭКГ некоторым своим друзьям-фанатам ЭКГ (в их числе, конечно, Пенделл), и Пенделл ответил:

«Довольно сложно. Я скажу это «реально», пока не доказано обратное. «Старая» ЭКГ может решить вопрос за 10 секунд».

Конечно, он прав. Поэтому я попросил старые записи.

И, конечно же, решающее значение имеет претестовая вероятность, поэтому я запросил анамнез: 60-летний мужчина обратился с сердцебиением и тяжестью в груди.

В этом случае, если пациенту необходимо ЧКВ, его необходимо перевести в другую клинику, поскольку в этой больнице нет рентгеноперационной.

Поэтому постановка правильного диагноза здесь имеет решающее значение.

Я запустил приложение Queen of Hearts PM Cardio:

Заключение: Не ИМО с высокой уверенностью.
Начальное впечатление: Не ИМО
Исход: Сообщить
Виновный сосуд: Нет
Визуально, % стеноза: Нет

И затем я получил объяснение Королевы:

Я передал все наши мысли коллеге.

Первый тропонин оказался на уровне 113 нг/л (повышенный, но незначительно). Это совместимо с любым типом ИМ: типа 1 (ИМО или НеИМО) или типа 2. Или даже с неишемическим повреждением миокарда.

Если все данные, в том числе тропонин, убеждают, что боль у пациента обусловлена ОКС, и боль у него стойкая, то его стоит направить на катетеризацию. Но врача это не убедило, и ЭКГ не убедила.

То есть тропонин не оказывает существенной помощи.

Даже если бы тропонин был в норме, это бы не помогло: в 25% доказанной окклюзии первый тропонин находится ниже URL.

1. Wereski R, Chapman AR, Lee KK, Smith SW, Lowe DJ, Gray A, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. novembro de 2020;5(11):1302–4.
2. Wanamaker BL, Seth MM, Sukul D, Dixon SR, Bhatt DL, Madder RD, et al. Relationship Between Troponin on Presentation and In-Hospital Mortality in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. outubro de 2019;8(19):e013551.

Коллега усердно искал старую ЭКГ и наконец нашел ее:

Меня это убедило, что элевация ST является имитацией, ложным срабатыванием.

Дальнейшее обследование показало, что у пациента в анамнезе была пароксизмальная СВТ и что у него, вероятно, был ИМ 2 типа в результате эпизода догоспитальной тахикардии.

ИМО у него не было.

Ложноположительные ЭКГ являются источником разочарования, а их частота мешает убедить интервенционистов взять пациента с истинными тонкими признаками на экстренную ангиографию. Старая сказка «Волк, волк» представляет собой проблему, потому что, когда волк действительно появляется, люди вам не поверят.

Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI великолепно отличает ишемические ЭКГ от имитаций. Мы считаем, что это приведет к гораздо меньшему количеству ложноположительных диагностик ОКС.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Я думаю, что сегодняшний случай представляет собой довольно уникальный вариант, о котором полезно знать. По словам доктора Смита, запись на рисунке 1 была отправлена ему и доктору Мейерсу без какой-либо клинической информации.

• Меня заинтриговал этот случай, потому что он поднимает 2 клинических вопроса: i) Является ли это острым ИМО? (и следует ли активировать экстренную катетеризацию?) — и, ii) Если не острый ИМО — Что, вероятнее всего, происходит?

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:
Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~85/мин. Интервал PR нормальный, но QRS удлинен с типичной морфологией для полной БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса = rSR' в отведении V1 с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6).

• Комплекс QRS фрагментирован в нескольких отведениях.
• Хотя зубец R в отведении II относительно высокий (т. е. ~6 мм), в каждом из трех нижних отведений активность деполяризации QRS преимущественно отрицательная, что соответствует БПВЛН (блокаде передней ветви левой ножки). Следовательно — имеется бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БПВЛН).
•  В высоких боковых отведениях I, aVL присутствуют небольшие зубцы q, а  в отведениях V3-V6 наблюдаются немного более крупные зубцы q. Хотя латеральные зубцы q выглядят как доброкачественные перегородочные зубцы q, в отведении V3 довольно редко можно увидеть зубец q, хотя значение этого неясно.
• Довольно выраженные зубцы R видны в отведениях V4, 5, хотя это и не совсем соответствуют амплитудным критериям ГЛЖ.

Самая тревожная находка на ЭКГ №1 — это ST-T.

• Мое внимание сразу же привлекло отведение V2, поскольку элевация ST на 2 мм, наблюдаемая в этом отведении, выглядит так, как будто она может быть острой. Что вызывает тревогу при подъеме ST в этом отведении, так это то, что в отведении V1 при полной БПНПГ имеется соответствующая депрессия ST-T.
• Как отметил д-р Смит, в отведении V2 обычно не должна наблюдаться элевация ST, если в отведении V1 имеется картина полной БПНПГ и депрессии ST-T. Вместо этого при полной БПНПГ обычно имеется хотя бы некоторая депрессия ST-T в отведении V2 (а обычно также и в отведении V3).
• ПРИМЕЧАНИЕ. У пациентов, у которых нет ИМО, но наблюдается полная БПНПГ, нередко наблюдается некоторая элевация ST в ряде отведений от конечностей (особенно в отведениях I и aVL — или в отведении III) — и/или в боковых грудных отведениях. Тем не менее, я не припоминаю, чтобы я рассматривал как «доброкачественный вариант» у пациента с полной БПНПГ такой тип острого подъема ST-T, который мы видим здесь в отведении V2.
• ПРИМЕЧАНИЕ. В других отведениях на рисунке 1 также наблюдается некоторая элевация ST (я пометил пунктирными КРАСНЫМИ линиями). Тем не менее, меня бы не беспокоила элевация ST в других отведениях, если бы не вид ST-T в отведении V2.

ИТОГ относительно сегодняшней первоначальной ЭКГ:

Мое впечатление от просмотра ЭКГ №1 без какой-либо дополнительной информации было практически идентично тому, что выразил доктор Мейерс: «Весьма сложно. Я скажу, что все «реально», пока не доказано обратное. Старая ЭКГ может устранить сомнения за считанные секунды».

• Как я уже говорил в начале «Моего комментария», сегодняшний случай поднимает 2 клинических вопроса: i) Является ли это острым ИМО? — и ii) Если нет — Что, вероятнее всего, происходит? По моему мнению, на оба этих вопроса должен ответить специалист в экстренной помощи.
• В сегодняшнем случае: мы ничего не знаем кроме возраста, пола и краткого анамнеза (пациент перенес reentry СВТ один или несколько раз в прошлом). Даже если у этого пациента нет ИМО, мне бы хотелось знать эту информацию, чтобы понять, что может происходить.
• Наличие бифасцикулярной блокады с фрагментацией в нескольких отведениях и данные ЭКГ, описанные выше, могут указывать на потенциально значимое заболевание сердца. По крайней мере, я хотел бы знать результаты Эхо относительно наличия (и потенциальной тяжести) какого-либо основного заболевания сердца.
• Начальный тропонин был повышен, хотя и незначительно.
• «Хорошая новость» = была найдена предыдущая ЭКГ, которая убедительно свидетельствует о том, что ни одно из описанных выше изменений ST-T не был острым. В результате было признано, что ИМО (с необходимостью неотложной катетеризации) благополучно исключен!
• Мои последние мысли: Мне по-прежнему интеллектуально любопытно, что могло происходить с сегодняшним пациентом. Существует вероятность серьезного основного заболевания сердца (возможно, такого заболевания, как рецидивирующий миокардит или что-то еще, что может потребовать внимания и дополнительных мер для оптимального лечения). Тем не менее, на первый вопрос сегодняшнего дня о том, активировать ли экстренную катетеризацию или нет, можно уверенно ответить - НЕТ.