Посмотрите, как этот «ИМбпST» остается незамеченным: что это такое на самом деле, как он прогрессирует и что происходит

Написано доктором медицины Натанаэлем Фрэнксом, рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром и др.: See this "NSTEMI" go unrecognized for what it really is, how it progresses, and what happens

Мужчина 70 лет, имеющий в анамнезе гипертонию, дислипидемию, ИБС и со стентом в  левой огибающей  2 года назад, поступил в отделение неотложной помощи с усилением преходящих болей в груди при нагрузке, уменьшающихся в покое. Последний приступ боли в груди начался 3 часа назад и сохранялся даже в состоянии покоя

ЭКГ в приемном, время = 0:

Смит: из-за депрессии ST в V2 и V3  у меня подозрение на задний ИМО.

Исходная/базальная ЭКГ (несколько месяцев назад):

Смит: Теперь я с еще большим подозрением отношусь к заднему ИМО, поскольку на исходной ЭКГ нормальная элевация ST в V2 и V3.

Интерпретация ЭКГ:

На ЭКГ при поступлении имеется синусовый ритм и характерный паттерн субэндокардиальной ишемии, что можно понять по депрессии ST в V3-V6, II, III и aVF, с небольшой реципрокной элевацией ST в aVR.

Исходная ЭКГ в основном нормальная, без ишемии.

Вот что Королева  Червей говорит о базальной ЭКГ:

Заключение: не ИМО с высокой уверенностью.

ЭКГ при активной боли в груди также расценена как не-ИМО:

Королева говорит «не ИМО», но у нее нет доступа к базальной ЭКГ. В будущем мы сможем сравнить ее с предыдущими и серийными ЭКГ.

В анализе по отдельным отведениям вы можете увидеть, что она «видит» депрессию ST в V5, V5 и II, а также элевацию ST в aVR как признаки «не ИМО», поскольку картина субэндокардиальной ишемии не совпадает с картиной ИМО. В следующей версии ее научат сообщать о субэндокардиальной ишемии как об отдельном диагнозе. На данный момент она может только сказать: «Не ИМО». Вы также можете видеть, что она рассматривает отведения V2 и V4 как слегка тревожные для заднего ИМО, но считает их недостаточно специфичными по сравнению с картиной субэндокардиальной ишемии.

ЭКГ была прочитана как «Не ИМпST», и к пациенту отнеслись как к обычному пациенту с болью в груди (несмотря на то, что пациент с болью в груди, активной болью и активной субэндокардиальной ишемией относится к очень высокому риску). Назначили тропонин.

Время = 45 минут: hs-Тропонин I оказался на уровне 15 нг/л (в пределах нормального верхнего референтного диапазона 20).

Время = 1,5 часа: Второй тропонин увеличился до 26 нг/л.
Поскольку уровень тропонина повысился (не из-за исчезновения боли), была повторена ЭКГ:

Более тяжелая субэндокардиальная ишемия по сравнению с задним ИМО. На мой взгляд, это больше похоже на субэндокардиальную ишемию.

Смит: Я думаю, это больше похоже на задний ИМО. Когда мы с Пенделлом кодируем ЭКГ для тренировки Королевы, это одна категория: «Определенная ишемия, трудно отличить задний ИМО от субэндокардиальной ишемии».

Королева Червей теперь думает, что это похоже на задний ИМО, поскольку депрессия ST действительно проявляется больше всего в V3-4:

Кажется, врач отделения неотложной помощи и консультирующий кардиолог ничего не поняли. Пациенту был поставлен диагноз ИМбпST. Ему дали аспирин и гепарин. Из-за продолжающейся боли и повышения уровня тропонина вместо того, чтобы направить пациента на экстренную катетеризацию, как рекомендуют все мировые рекомендации по ИМбпST, пациенту капельно ввели морфин и нитроглицерин и госпитализировали.

Смит: Узнайте больше об опасности морфина: Морфин + ИМО — плохая комбинация. По нашему мнению, его не следует назначать при ОКС, если только вы не направляете пациента в рентгеноперационную. Мы показали, что морфин в значительной степени связан с задержками в рентгенодиагностике у пациентов, которым необходима срочная катетеризация.

Время = 3 часа: следующий тропонин был уже на уровне 60 нг/л. Записи теперь сообщают, что пациент находится в состоянии кардиогенного шока, на вазопрессорах. Повторная ЭКГ:

Мейерс: Я впервые вижу эту комбинацию! БЛНПГ с острейшими зубцами Т deWinter в отведениях V2-V5. Ее также можно охарактеризовать как БЛНПГ с морфологией прекардиального вихря, с вероятной чрезмерной элевацией ST/острейшими Т в V1/2 и реципрокной чрезмерной депрессией ST в V5/6. В II, III и aVF имеется несоответствующая депрессия ST, которая, вероятно, является реципрокной депрессией ST.

Если вы не уверены, что такое «Вихрь», почитайте здесь: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него.

Королева, которая тренировалась на некоторых ЭКГ с БЛНПГ и на некоторых ЭКГ deWinter, не связанных с БЛНПГ, и впервые увидев их в сочетании, мгновенно диагностирует ИМО с высокой степенью достоверности и выделяет паттерн deWinter на фоне БЛНПГ:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Наконец, примерно через 4,5 часа с момента поступления, пациента доставили в рентгеноперационную, где у него была обнаружена острая тромботическая окклюзия ПМЖВ, которая была стентирована с конечным потоком TIMI 3, но пациент все еще находился в тяжелом кардиогенном шоке. Для увеличения сердечного выброса была установлена Импелла. Левая вентрикулограмма выявила выраженный верхушечный и передний дискинезы с умеренным генерализованным гипокинезом. Было отмечено, что фракция выброса ЛЖ составляет примерно 20%.

В течение следующих 24 часов у него развился нарастающий рефрактерный кардиогенный шок, и он скончался.

Уроки

Любой пациент с ИМбпST с активными продолжающимися симптомами ОКС, рефрактерными к медикаментозному лечению, должен быть отправлен в рентгеноперационную в течение 2 часов, если таковая имеется, в соответствии со всеми действующими в мире рекомендациями, независимо от результатов ЭКГ. Тем не менее, этому редко следуют, и  время от времени подобное с пациентами все-таки случается.

У этого пациента наблюдались стойко ишемические ЭКГ с паттерном субэндокардиальной ишемии и активными симптомами ОКС. Хотя субэндокардиальная ишемия может быть обусловлена любой возможной причиной несоответствия спроса и предложения в бесконечных клинических сценариях, сценарием этого пациента была острая боль в груди, соответствующая ОКС. Следовательно, это означает острый разрыв бляшки ОКС 1-го типа с затруднением кровотока и угрозой полной окклюзии, пока не будет доказано обратное.

Затем третья ЭКГ пациента показала очень редкую комбинацию зубцов Т deWinter, возникающую во время БЛНПГ. Я еще не видел ни одного сообщения о подобной комбинации.

Надеемся, что приложение Queen of Hearts AI будет одобрено FDA в первом квартале 2024 года. Оно уже одобрено в Европе.

Ряд ссылок на морфологию Т-deWinter:

1. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359:2071–2073.
2. Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial "hyperacutic" T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009;95:1701–1706.
3. Morris N, Body R. The De Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic review. Eur J Emerg Med. 2017;24:236–242.
4. Goebel M, Bledsoe J, Oxford JL, Mattu A, Brady WJ. A New ST-segment elevation myocardial infarction equivalent pattern? Prominent T wave and J-point depression in the precordial leads associated with ST-segment elevation in lead aVR. Am J Emerg Med. 2014;32:e5–e8.
5. Hayakawa A, Tsukahara K, Miyagawa S, et al. The reappearance of de Winter's pattern caused by acute stent thrombosis: A case report. J Cardiol Cases. 2022;25(6):404-407. Published 2022 Feb 20. doi:10.1016/j.jccase.2022.01.006
6. Guidelines are rarely followed: Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S 'ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781
7. Morphine is dangerous: Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020. Abstract 556.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

==================================
Отличить задний ИМО от зубца Т-deWinter иногда легко, но иногда на удивление сложно. Поэтому сегодняшний случай показался мне особенно интересным и познавательным в отношении различия между этими двумя сущностями.

• Чтобы подчеркнуть некоторые дополнительные моменты для обучения, я сделал два рисунка, сравнивающие сегодняшние записи, а начнем мы с рисунка 1.

ВОПРОС:

• В какой момент в сегодняшнем случае подтверждается необходимость срочной катетеризации?
• ПОДСКАЗКА: рассмотрите две записи, показанные на рисунке 1.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ с базальной ЭКГ, записаанной несколькими месяцами ранее.

Точка, которая подтверждает необходимость срочной катетеризации:

В сегодняшнем случае история болезни мужчины 70 лет с известной ишемической болезнью сердца (стентирование ОА ~2 года назад). У него недавно возникла стенокардия, которая переросла в 3-часовой эпизод стойкой боли в груди, не купирующийся в покое.

• По словам докторов Фрэнкса, Мейерса и Смита — первоначальная ЭКГ явно ненормальна, в нескольких отведениях заметно выпрямление сегмента ST, небольшая депрессия ST и положительный терминальный зубец Т.
• Независимо от того, отражает ли ЭКГ № 1 ДСИ (диффузную субэндокардиальную ишемию) или задний ИМО, этот пациент явно подвергается большому риску, и в отношении него необходимо быстро принять решение, чтобы определить, активно ли у него развивается острое событие (т. е. быстрый поиск предшествующей записи — и — повторение ЭКГ в течение не более 15-20 минут!).

К сожалению — прошло 1,5 часа, прежде чем ЭКГ наконец повторили…

• Но была обнаружена базальная/исходная ЭКГ, записанная несколькими месяцами ранее (= ЭКГ № 2 — показано на рисунке 1). По словам докторов Фрэнкса, Мейерса и Смита — сравнение двух записей, показанных на рисунке 1, ясно показывает заметные изменения во многих отведениях.
• ИТОГ: Учитывая анамнез мужчины 70 лет с известной ишемической болезнью + новая стойкая боль в груди + первоначальная ЭКГ, убедительно указывающая на диффузную субэндокардиальную ишемию (если не острый задний ИМО) с изменениями ST-T, которые, несомненно, являются новыми по сравнению с предыдущей записью несколькими месяцами ранее — необходимость срочной катетеризации четко подтверждается в тот момент, когда обнаруживается исходная ЭКГ этого пациента! Ни значения тропонина, ни дополнительные ЭКГ не нужны для принятия решения о немедленной активации экстренной катетеризации.

================================

Ранее мы публиковали множество случаев, иллюстрирующих зубцы Т-deWinter (см. мой комментарий в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?», в котором я рассматриваю изменения ЭКГ из оригинальной рукописи 2008 г., написанной деВинтером и др.). Ниже я повторяю некоторые из своих наблюдений из этого поста относительно зубцов Т-deWinter:

• Многие из случаев, которые я видел, не соответствуют строгому определению «зубцов Т-deWinter» (как описано деВинтером и соавт.) — поскольку могут быть вовлечены менее чем все 6 грудных отведений — депрессия ST в точке J часто минимальна (если присутствует вообще) во многих грудных отведениях, а количество отведений, в которых обнаруживаются гигантские зубцы Т, ограничено.
• Изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статическими» до реперфузии (как первоначально сообщалось в 2008 году deWinter et al.).

«Мой Взгляд» — зубцы Т deWinter:

• Я считаю, что существует целый спектр изменений ЭКГ, которые при впервые возникших сердечных симптомах являются предикторами острой окклюзии ПМЖВ как причины. Я подозреваю, что во многом то, что видно на ЭКГ, во многом зависит от того, в какой момент процесса была получена ЭКГ.

Что сегодняшний случай добавляет к нашему пониманию:

Как я отметил в начале своего комментария, иногда легко отличить задний ИМО от зубца Т deWinter. Но иногда (как в сегодняшнем случае!) на ранней стадии процесса это может оказаться на удивление сложно!

• Спектр данных ЭКГ, потенциально связанных с зубцами Т-deWinter, зависит не только от того, когда во время процесса была получена ЭКГ, но также от того, как выглядит исходная ЭКГ!

Я полностью признаю, что не предсказывал, что ЭКГ №1 была первоначальной записью, которая должна была развиться в определенный паттерн зубца Т-deWinter, предсказывающий его ИМО ПМЖВ. Оглядываясь назад — были подсказки:

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы еще раз ПОСМОТРЕЕТЕ на две записи на рисунке 1. Обратите внимание, что по сравнению с предыдущей записью, которая показала диффузное уплощение зубца ST-T, на ЭКГ №1 видно появление пика зубца Т во всех 6 грудных отведениях (расширяющийся вплоть до отведений V5 и V6!). Хотя задний ИМО часто характеризуется положительными терминальными зубцами Т, он обычно не распространяется на отведение V6.
• Хотя типичные зубцы Т-deWinter демонстрируют выраженный наклон восходящего сегмента зубца Т, то, насколько плоскими были все сегменты ST в грудных отведениях на базовой ЭКГ, должно было дать мне понять, что я не должен ожидать быстрого подъема зубца Т на ранних стадиях процесса.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Тот факт, что на ЭКГ №1 нет признаков острого нижнего ИМО, является признаком против наличия заднего ИМО. Подчеркнем: отсутствие данных ЭКГ, указывающих на нижний ИМО, не исключает возможности заднего ИМО (т. е. может быть изолированный задний ИМО, как это может произойти при  ИМО вследствие окклюзии артерии тупого края), но явно чаще можно увидеть изменения ЭКГ, указываеющие на поражение как нижнего, так и заднего отдела, чем изолированный задний ИМО.

Мне показалось интересным проследить за динамикой на ЭКГ № 3 (записана через 1,5 часа после ЭКГ № 1) – а затем и на ЭКГ № 4 (записана через 3 часа после ЭКГ № 1) – которую я прослеживаю на рисунке 2, где показаны все 3 ЭКГ, записанные в день обращения этого пациента вместе.

• Я полностью признаю, что, увидев ЭКГ № 3, я стал более «убежден» в том, что у пациента развивается острый задний ИМО, из-за того, что я интерпретировал как максимальную депрессию ST-T в отведениях V3 и V4.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Я упустил подсказку на ЭКГ №3 — что по мере того, как степень депрессии ST в точке J в грудных отведениях становилась все больше — наклон восходящего зубца Т явно становился круче (по сравнению с ЭКГ №1) и одновременно увеличивалась положительность терминального зубца Т (по сравнению с ЭКГ № 1) во всех 6 грудных отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Взгляните только на ST-T на ЭКГ № 4. Разве эволюция изменений ST-T на протяжении трех записей на рисунке 2 теперь не является совершенно характерной для зубцов T-deWinter? (т.е. выраженная депрессия ST в точке J в отведениях V3-V6 — с крутыми восходящими зубцами T, которые достигают кульминации в виде непропорционально высоких, остроконечных зубцах T в грудных отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА №5: По мнению доктора Мейерса — сегодняшний случай добавляет вариант зубца Т-deWinter, который я ранее не видел = БЛНПГ с зубцами Т-deWinter. В моей «серии №1» — сегодняшний пациент скончался, что предполагает тяжелый прогноз для этой комбинации.

Заключительное ПРИМЕЧАНИЕ: мне было бы весьма интересно вернуться назад и проследить тонкие подсказки, указывающие на то, что «виновной» артерией в сегодняшнем случае является ПМЖВ, а не ОА - НО, независимо от того, какая артерия оказалась виновной в сегодняшнем случае, показание к катетеризации должно было быть совершенно четким, как только была найдена базальная запись.

Рисунок 2: Сравнение трех ЭКГ, сделанных при поступлении этого пациента.