Шесть основных паттернов ишемической депрессии ST без подъема ST. Некоторые из них являются эквивалентами ИМпST.

Five Primary Patterns of Ischemic ST depression, without ST elevation. Some are STEMI-equivalents. Прим. АЛЦ: базовая статья «молодого» Смита. Это довольно старый пост (2012 г), касающийся подходов к ЭКГ диагностике в ситуациях с отчетливой депрессией ST без диагностической элевации ST. Многое из изложенного в дальнейшем расширено и уточнено. Почему у меня шесть паттернов поясню далее.  Но данное сообщение, без сомнения, сохраняет высокую информативность. Да пребудет с нами сила!

Вот некоторые основные понятия, прежде чем мы перейдем к ЭКГ-примерам:
ИМпST и непST являются произвольными терминами, которые могут сбить с толку клинициста.

• «ИМпST» должен означать «коронарную окклюзию» (или близкую к окклюзии, без хорошего коллатерального кровообращения — другими словами, требуется тромболитики или неотложная ангиография с ЧКВ), т.е. хорошо знакомый нам ИМО (ИМ вследствие окклюзии или ИМ 1 типа).
• ИМбпST по логике должен означать «ИМ без окклюзии», т.е. неИМО. АЛЦ: хотя в настоящее время термин означает «весь мох с болота», т.е. все что угодно и часто вообще не означает наличие ИМ.
• «Эквивалент ИМпST» является хорошим термином для вариантов ЭКГ при «коронарной окклюзии». Прим. АЛЦ: по мере уточнения наших знаний и совершенствования интерпретации ЭКГ многие эквиваленты трансформируются во вполне понятные морфологии с практически точным указанием на виновную артерию (например - задний ИМ).
• Многие эквиваленты ИМпST не имеют значимой (т.е. менее 1 мм) элевации ST или элевацию только в одном отведении.
• При некоторых эквивалентах ИМпST (задний ИМпST, латеральный ИМпST, заднелатеральный ИМпST) депрессия сегмента ST является единственным или наиболее заметным признаком ЭКГ.
• Итак, как мы можем сказать, представляет ли депрессия ST эквивалент ИМпST=ИМО или неИМпST/субэндокардиальную ишемию, т.е. неИМО?
• Существует 5 основных паттернов депрессии ST. Я обрисовываю их в общих чертах ниже и демонстрирую, чтобы показать, какие из них являются эквивалентами ИМпST (ИМО), а какие нет.
• При ишемии без подъема сегмента ST/субэндокардиальной ишемии может потребоваться немедленная ангиография и ЧКВ (или неотложное АКШ), если пациент гемодинамически нестабилен или если ишемию (измеряемую по боли в груди и результатам ЭКГ) нельзя контролировать медикаментозно (аспирин, ингибитор GP IIb IIIa, антитромботические средства, нитроглицерин).
• Пациентам без подъема сегмента ST никогда не следует проводить тромболитическую терапию (прим. АЛЦ: не из-за отсутствия эффективности, в конце концов если это окклюзионный ИМ - тромболизис будет работать, а потому, что в большом количестве случаев это не будет ИМО и возникающие риски тромболизиса могут перевешивать возможную пользу!)
• Вероятно, следует избегать применения клопидогреля при ИМ без подъема сегмента ST, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения АКШ (подъем сегмента ST в aVR).

Ось ST — это направление, на которое указывает вектор ST. Мы знаем, что элевация ST формируется положительными зарядами, т.е. вектор ST всегда направлен в сторону подъема сегмента. Если имеется элевация ST спереди, то вектор ST направлен вперед. Если элевация ST спереди и снизу, то вектор ST направлен вперед и вниз. Если имеется боковая депрессия ST, то вектор элевации ST направлен в противоположную сторону, вправо. Ось (вектор) элевации ST противоположна вектору депрессии ST, хотя и не обязательно имеет ту же величину (милливольты или миллиметры). Как только вы это поймете, все станет просто. Стоит несколько минут, чтобы сконцентрироваться и изучить его. 

Во-первых, существует множество вариантов проявления ишемической депрессии ST. Загляните сюда, например.

Но мне нравится классифицировать 5 первичных паттернов депрессии ST при ОКС, при которых имеется депрессия ST без какой-либо значимой элевации ST. Некоторые из них являются эквивалентами ИМпST, а некоторые не являются ИМпST. Диагноз почти всегда зависит от оси ST. В каком направлении идет элевация ST? Иногда лучше спросить: что из структур сердца расположено противоположно вектору депрессии ST?

Если депрессия ST направлена непосредственно вперед (V1-V4), то ось подъема сегмента ST направлена прямо кзади, и существует высокая вероятность заднего ИМпST.

Если вектор депрессии ST направлен вниз и влево, то в нижних и левых боковых отведениях имеется выраженная депрессия ST и соответствующая элевация ST в aVR (вверху и справа) по направлению к основанию (сосудистому пучку) сердца. (Также может быть элевация ST в правосторонних отведениях, но НЕ из-за ИМ ПЖ, а иногда и в aVL). Если нет сопутствующего переднего ИМпST (проксимальная окклюзия, приводящая к ИМпST передней и высокой передней стенок), элевация ST в aVR не является ИМпST в направлении оси aVR; скорее, элевация ST в aVR реципрокна к левой и нижней оси депрессии ST, вызванной диффузной субэндокардиальной ишемией.

• Таким образом, передняя, задняя, нижняя или левосторонняя ось элевации ST, вероятно, будет эквивалентна ИМпST. Передне-верхняя ось (передняя элевация ST + V1 и aVR) также является ИМпST.
• Ось ST, направленная вправо (депрессия сегмента ST V3-V6) или вверх (элевация сегмента ST в aVR), скорее всего, не является ИМпST за исключением реципрокной депрессии ST V5-6 при ИМ правого желудочка (прим АЛЦ).

При всем этом важно понимать, что депрессия ST не локализует субэндокардиальную ишемию. С другой стороны, реципрокная депрессия ST помогает локализовать область с элевацией ST. Например, если есть депрессия ST в V4-V6, это не обязательно означает, что ишемия имеет место в боковой стенке. Ишемия может быть в этом месте, но не обязательно.

Это загадка, которую пока не объяснили, но она была доказана путем сравнения результатов ЭКГ с данными ангиографии.

Примеры

1. Тяжелая субэндокардиальная ишемия нелокализованная: диффузная депрессия ST, включая отведения I, II, aVF, III, V3-V6, с элевацией ST в aVR. Это может быть тяжелым острым стенозом левой главной или может быть обнаружено при тяжелом трехсосудистом поражении с ОКС.

Пациент, переживший окклюзию левой главной артерии, встречается нечасто. Острый левый главный ОКС с критическим стенозом встречается гораздо чаще и вызывает субэндокардиальную ишемию. Так что никаких тромболитиков. Как тяжелый 3-сосудистый ОКС, так и острый левый главный ОКС, вероятно, потребуют АКШ, и поэтому вам следует избегать применения клопидогреля. Так что тот факт, что 3-х сосудистый ОКС и тяжелый стеноз левой главной невозможно дифференцировать на ЭКГ, не столь важен.

Элевация ST находится в aVR. Ось ST направлена к aVR, но это не означает, что в aVR есть ИМпST! Вместо этого это элевация реципрокна глобальной субэндокардиальной ишемии с отрицательной осью ST вниз и вбок, к верхушке (I, II, aVF, III, V3-V6). Здесь нет закупоренной артерии. ИМпST отсутствует. Прекардиальная депрессия ST не максимальна в прекардиальных отведениях V1-V4, поэтому отсутствует задняя ось ST и задний ИМпST.

Векторы:

При диффузной субэндокардиальной ишемии, когда она вызвана ОКС и которая обычно возникает из-за ПМЖВ или недостаточности левой главной артерии, все стенки будут иметь отрицательный вектор, направленный от эндокарда к эпикарду (положительный вектор от эпикарда к эндокарду, противоположный ИМО). Поскольку в верхней части («основании») сердца нет стенки желудочка (есть только предсердия), то сложение всех этих отрицательных векторов указывает на верхушку; если все сердце имеет субэндокардиальную ишемию, то вектор депрессии ST указывает на верхушку (II, V5), с реципрокным вектором элевации ST в сторону aVR (и даже V1).

Похожий паттерн обычно виден у пациентов с ГЛЖ. Хотя критерии ГЛЖ не соблюдаются в большинстве таких случаев, как мы можем отличить субэндокардиальную ишемию от ГЛЖ с паттерном перегрузки (или эквивалентна паттерна перегрузки), который также дает аналогичную картину? Непропорциональная депрессия ST. Депрессия ST при ГЛЖ всегда должна быть противоположна QRS. В V3 зубцы R и S равны, поэтому не должно быть отклонения ST, но есть депрессия.

2. Субэндокардиальная ишемия, нелокализованная, обычно не такая тяжелая, как № 1 выше: депрессия ST в V3, V4-V6. Ось ST направлена вправо, с небольшими задними или нижними компонентами.

Пациент 77 лет поступил с отеком легких. Пик тропонина I составил 6,7 нг/мл. Имелась аномалия движения нижней и задней стенок. Все артерии были поражены, но явного виновника не было. Это не задний ИМпST. Это не ИМпST.

В этом случае ось ST перпендикулярна III и aVF и направлена к aVR, а также от I и II (что приводит к депрессии ST в I и II). Итак, вверх и вправо. Если бы это был нижний ИМпST, ось ST была бы направлена к III и aVF (что также дает депрессию ST в I и aVL).

3. Изолированный задний ИМпST: максимальная депрессия ST локализована в отведениях V1-V4.

Стандартные 12 отведений ЭКГ:

Депрессия ST ограничена прекардиальными отведениями и максимальна в прекардиальных отведениях V2-V4. Таким образом, ось ST является задней.

Задняя ЭКГ. Отведения V4-V6 заменены отведениями V7-V9: Элевация ST в V7-V9 подтверждает задний ИМпST. Имелась окклюзия огибающей.

При заднем ИМпST,часто спрашивают: «Включаете ли вы R/S>1 в V2-3»?

Соотношение R/S аналогично зубцам Q и является более поздней или хронической находкой. Это может помочь в постановке диагноза острого заднего ИМпST, если он присутствует, но если его нет, это бесполезно.

4. Заднебоковой ИМпST: прекардиальные отведения V1-V3 +/-V4 с депрессией ST в II, III, aVF, но без депрессии ST в I и минимальной элевацией ST в aVL.

Пример 1:

Ось ST противоположна нижним и передним отведениям и направлена назад и вверх. Имеется небольшая элевация ST в aVL, ИМ также и высокий боковой.

Пример 2:

Здесь, в aVL, имеется элевация ST, но она гораздо менее бросается в глаза, чем депрессия ST в нижних отведениях и в V2, V3.

5. Изолированный высокий боковой ИМпST: только II, III, aVF (депрессия ST реципрокна минимальной элевации ST в aVL)

Пример 1.

Острая окклюзия огибающей (также старый нижний ИМ с зубцами Q и интересные зубцы Т V2-V4 возможно из-за (1) ранней реполяризации или же они (2) преувеличены глубокими задними отрицательными Т или это (3) высокий передний ИМ из-за окклюзии развитой 1-й артерии тупого края. Нужно видеть заключение по ангиограмме).

Пример 2.

Острая окклюзия первой диагональной артерии (паттерн южноафриканского флага).

Пример 3.

У этого пациента был ДКА и острый ИМпST с окклюзией первой диагональной. Заостренные зубцы T обусловлены гиперкалиемией, которую немедленно пролечили. Обратите внимание, что элевация ST в aVL гораздо менее очевидна, чем реципрокная депрессия ST в II, III, aVF. Ось ST направлена к aVL и от нижних отведений; таким образом, в нижних отведениях имеется депрессия ST. Отмечалась 100% острая окклюзия первой диагональной с пиковым уровнем тропонина I 110 нг/мл, новым нарушением движения боковой стенки и снижением фракции выброса до 55%.

6. Паттерн Аслангера (в оригинальной статье Смита этого нет, данный паттерн был описан Аслангером и Смитом только в 2020 г. Данная морфология логично расширяет 5 ранее предложенных паттернов депрессии ST).

Картина значительной депрессии ST в I, II и V4-V6 с реципрокной элевацией ST в aVR. Это говорит о диффузной субэндокардиальной ишемии. Однако, наряду с такой субэндокардиальной ишемией, имеется также элевация ST в отведении III с реципрокной депрессией ST в aVL и некоторая элевация ST в V1. Это указывает на нижний ИМО с возможным поражением ПЖ.

Оба этих паттерна вместе предполагают паттерн Аслангера, недавно опубликованный в J Electrocardiology: A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32526537/

Этот недавно выявленный паттерн ЭКГ определяется как: «(1) любая элевация ST в III, но не в других нижних отведениях, (2) депрессия ST в любом из отведений от V4 до V6 (но не в V2) с положительным или положительным конечным сегментом зубца T, (3) ST в отведении V1 выше, чем ST в V2».

Кто-то может возразить, что этот случай неприменим из-за депрессии ST в V2, но 1) V2, вероятно, размещен неверно и 2) депрессии ST недостаточно, чтобы отменить правило.

Здесь мы проигнорируем отведение V2, потому что оно вообще не имеет никакого смысла: соотношение R/S выше, чем в V1 или V3, что предполагает неправильное размещение электрода.

Вот иллюстрация вектора ST при паттерне Аслангера:

Правая сторона нижней стенки демонстрирует элевацию ST, в результате чего вектор ST смотрит прямо вправо. Таким образом, несмотря на наличие нижнего ИМО, элевация ST во II или aVF отсутствует, а имеется только в III. Более того, это означает, что в отведении I будет БОЛЕЕ выраженная реципрокная депрессия ST, чем в отведении aVL, и это действительно так и есть на нашей ЭКГ, приведенной выше. Если имеется также субэндокардиальная ишемия, вектор депрессии ST остается влево, а вектор реципрокной элевации ST - также вправо. Если вектор ST направлен вправо, единственными отведениями с элевацией ST являются III, aVR и V1.

Таким образом, эта картина была связана с одновременным нижним ИМ И диффузной ишемией из-за ПМЖВ, левой главной или поражения всех трех сосудов.

ОДНАКО, есть еще одна ситуация, которая может вызвать такую картину и это трансмуральная ишемия перегородки. Может ли это быть ИМпST (элевация ST в V1 и aVR, с реципрокной депрессией ST в V4-V6?), ВДОБАВОК С элевацией ST в III?

Аслангер добавил в своей статье об ограничениях:

«Теоретически, изолированный базальный инфаркт перегородки или острый нижний инфаркт миокарда при наличии предшествующих инфарктов, которые могут изменить ориентацию вектора поражения, также могут вызывать аналогичную картину. Наконец, эта картина может представлять собой хроническое изменение вследствие предыдущего ишемического инсульта, как показано у ограниченного числа пациентов контрольной группы».

При септальном ИМпST трансмуральная ишемия перегородки регистрируется вышележащим отведением V1 как подъем сегмента ST. aVR размещается аналогично V1 (но не совсем) и также может показывать элевацию ST. Отведение III также находится справа и может демонстрировать элевацию сегмента ST при ИМпST.