40-летний пациент после попытки реанимации на догоспитальном этапе по поводу стойкой фибрилляции желудочков

40-летний мужчина с персистирующей фибрилляцией желудочков поступил после попытки реанимации на догоспитальном этапе (A 40-something presented after attempted prehospital resuscitation with persistent Ventricular Fibrillation)

40-летний мужчина без сердечного анамнеза поступил в отделение неотложной помощи по поводу стойкой фибрилляции желудочков после попытки реанимации на догоспитальном этапе. Ему была проведена дальнейшая стандартная реанимация, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ того, что мы применили устройство ResQPod (ResQPOD ITD снижает внутригрудное давление во время фазы отдачи при СЛР, выборочно ограничивая ненужный поток воздуха в грудную клетку. Этот вакуум увеличивает преднагрузку, снижает внутричерепное давление и улучшает приток крови к мозгу и жизненно важным органам). И применили двойную последовательную дефибрилляцию (это просто означает, что мы применили 2 набора электродов, имели 2 аппарата и дефибрилировали с помощью обоих с интервалом в одну секунду между каждым разрядом).

Два недавних вмешательства доказали в рандомизированных исследованиях улучшение неврологической выживаемости при остановке сердца: 1) комбинация ResQPod и ResQPump (аспирационное устройство для компрессионно-декомпрессионной СЛР — Lancet 2011) и 2) двойная последовательная дефибрилляция.

Наконец, СЛР с поднятой головой (которая здесь не использовалась) способствует лучшей реанимации. На самом деле лучше всего, когда во время реанимации голову постепенно поднимают, и это можно сделать с помощью Элегарда. Нерандомизированные исследования показывают лучшие результаты (неврологическая выживаемость) при использовании этого устройства; см. эту статью в Resuscitation: Head and Thorax Elevation during cardiopulmonary resuscitation using circulatory adjuncts is associated with improved survival.

Было достигнуто устойчивое собственное кровообращение.

Была записана ЭКГ в 12 отведениях:

Что вы думаете?

Моя интерпретация была следующей: БПНПГ со острейшими зубцами T в V4-V6, которые вместе являются диагностическими признаками окклюзии ПМЖВ или же ишемии после восстановления кровообращения.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью

(Королеве не сообщают никаких клинических данных; она не знает, есть боль в груди или нет и не знает, что была остановка сердца; все вердикты основаны на претестовой вероятности боли в груди):

Мы записали еще одну ЭКГ 8 минут спустя, чтобы увидеть, есть ли разрешение:

Зубцы T еще более острые.

Итак, мы решили выполнить экстренную катетеризацию.

Ангиограмма:

Впечатления и рекомендации:

Причиной инфаркта миокарда с передним подъемом сегмента ST у пациента и внебольничной остановки сердца фибрилляцией желудочков является тромботическая окклюзия среднего отдела ПМЖВ.

Первый уровень тропонина оказался едва повышенным до 36 нг/л (URL = 35).

В нашем исследовании исходного тропонина при ИМпST у 26,8% исходный уровень hs-cTnI был ниже 52 нг/л (уровень с высоким значением положительного предсказательного значения для ИМ 1 типа — ИМО или НеИМО).

Тропонин в пике достиг значения более 36 000 нг / л (конечно, очень большой ИМ).

После ЧКВ, ЭКГ на следующий день:

Похоже на почти завершенный передний ИМ, несмотря на быструю реперфузию.

Формальная эхокардиограмма:

• Нормальный размер и толщина стенки левого желудочка.
• Умеренно снижена систолическая функция левого желудочка с предполагаемой ФВ 36%.
• Регионарные аномалии движения стенок - апикально-передний, средний передне-перегородочный, апикально-перегородочный и апикально-нижний акинез.

Дальнейшая клиника у пациента протекала довольно изменчиво, но он проснулся неврологически интактным.

Эта «изменчивая» клиника включала и трепетание предсердий 2:1...

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================
Всегда приятно «Спасти!» — как и в сегодняшнем случае, когда этот 40-летний пациент с персистирующей фибрилляцией желудочков, сопровождавшейся длительным осложненным течением, в конечном итоге выжил с неповрежденным неврологическим статусом!

Признание:

Я полностью признаю свои запутанные попытки интерпретации исходной ЭКГ в сегодняшнем случае, которая была получена после ВСК. По этой причине — я счел целесообразным просмотреть эту исходную ЭКГ — которую я воспроизвел на рис. 1.

Первое — некоторые мысли о постреанимационной ЭКГ.

• Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении «Мужчина 30 лет с остановкой сердца и элевацией ST на ЭКГ после восстановления кровообращения». Интерпретация постреанимационной ЭКГ может быть чрезвычайно сложной задачей. Это связано с тем, что на ЭКГ сразу после реанимации часто можно увидеть диффузную субэндокардиальную ишемию или даже ложноположительную элевацию ST (именно поэтому многие советуют немного подождать [~ 15 минут] после восстановления кровообращения, а затем повторить регистрацию ЭКГ, чтобы увидеть, сохраняются ли ишемические изменения).
• Например, Baldi и соавт. отмечают более чем удвоение числа ложноположительных ЭКГ при ИМпST, если суждения основывались на постреанимационных записях в 12 отведениях, полученных менее чем через 7 минут после восстановления спонтанного кровообращения (Resuscitation 162:445-446, 2021).
• Еще одна КЛЮЧЕВАЯ причина сложности интерпретации записей после восстановления собственного кровообращения — частое отсутствие какого-либо анамнеза (т. е. многие пациенты после успешной реанимации после остановки сердца не сразу приходят в сознание — так что наличие боли в груди или других симптомов, предшествующих остановке сердца, слишком часто неизвестно).
• Наконец, ЭКГ пациентов с остановкой сердца часто бывает чрезвычайно ненормальной, если не странной. Многие из этих пациентов имеют ранее существовавшие коронарные и другие формы тяжелой болезни сердца. Сама остановка (особенно при длительном периоде реанимации) может вызвать глубокие изменения морфологии комплекса QRS, в том числе необычные нарушения проводимости с труднопрогнозируемыми изменениями реполяризации. Неудивительно, что постреанимационные записи так сложно интерпретировать.

Что меня смутило в сегодняшней исходной ЭКГ:

Взгляните еще раз на рисунок 1 — на сегодняшнюю начальную запись.

• ГДЕ заканчивается комплекс QRS?
• Какие отклонения представляют собой «фрагментацию» комплекса QRS?
• Где находится точка J в каждом отведении? (из чего мы должны оценить наличие подъема или депрессии сегмента ST?).

Рис. 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана после восстановления собственного кровообращения.

КАК ОТВЕТИТЬ на вышеуказанные вопросы:

Для меня — КЛЮЧ к интерпретации начальной постреанимационной записи в сегодняшнем случае — это следовать совету, который доктора Мейерс и Смит регулярно предлагают для оценки отклонений сегмента ST при наличии морфологии плавника акулы: «Когда QRS широкий, точка J скрыта. Итак, ваш следующий шаг — найти ее и скопировать во все нужные отведения».

• Для получения дополнительной информации о применении этой «Техники копирования вниз при отклонениями сегмента ST в широких комплексах» — см. мой комментарий в публикации «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...».
• Что касается сегодняшней записи — хотя морфология QRS в сегодняшней записи не является «плавником акулы» как таковой — принцип оценки отклонений сегмента ST тот же (т. е. «Отслеживание вниз; Копирование»). Я подумал, что единственное отведение на ЭКГ №1, которое показало четкое разграничение между концом комплекса QRS и началом сегмента ST, было отведением V1. Поэтому я «проследил» ее вниз вертикальной КРАСНОЙ линией, параллельной точной точке, разграничивающей конец комплекса QRS в отведении V1.
• Все, что находится справа от этой вертикальной КРАСНОЙ линии, обозначает начало сегмента ST. Прослеживая эту КРАСНУЮ линию до одновременно записанной полосы ритма в длинном отведении II, мы помечаем конечную точку фрагментированного комплекса QRS в длинном отведении II.
• Теперь, когда мы определили, как выглядит конечная точка комплекса QRS на длинной полосе ритма II отведения, нам остается только «скопировать» эту конечную точку в другие 3 набора одновременно записанных отведений, а затем продлить вертикальные линии вверх (что я сделал с СИНИМИ линиями), чтобы определить конечную точку комплекса QRS в других 9 отведениях.

Собираем все вместе:

Комплекс QRS на ЭКГ № 1 показывает заметную фрагментацию (т. е. чрезмерную «лишнюю» зазубрину QRS — видно слева от вертикальных КРАСНЫХ и СИНИХ линий на рис. 2). В ретроспективе, можно сказать, что именно эта чрезмерная фрагментация, наблюдаемая не менее чем в 10/12 отведениях, сбила меня с толку в моей первоначальной попытке оценить отклонение ST-T.

• Согласно Смиту — на ЭКГ № 1 имеется БПНПГ (комплекс qR, с преимущественной положительностью в правосторонних отведениях V1 — с терминальными широкими [хотя и фрагментированными] зубцами S в боковых отведениях I и V6).
• Я подозреваю, что есть также БПВЛН, учитывая преобладающую негативность QRS в каждом из нижних отведений (хотя эта оценка затруднена из-за чрезмерной терминальной фрагментации QRS в этих отведениях).
• Элевация ST в виде острейших ST-T видна в отведениях I, aVL; и в отведениях V2-V6 (как отмечено ЗЕЛЕНЫМИ стрелками, подсвечивающими точку J в этих отведениях).
• Реципрокная депрессия ST наблюдается по крайней мере в 2 нижних отведениях = отведениях III и aVF (это реально, но едва заметно из-за малой амплитуды комплекса QRS в этих отведениях).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: согласно Dr. Smith — Обнаружение БПНПГ/БПВЛН + распределение острейших и приподнятых сегментов ST, начиная уже в отведении V2 — с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях — подтверждается сохранением этих признаков на ЭКГ, повторенной через 8 минут — предполагает острую проксимальную ПМЖВ окклюзии, пока не доказано обратное.

Рисунок 2: Я обозначил конечную точку комплекса QRS во всех 12 отведениях (см. текст).