Женщина с тахикардией с широкими комплексами. Я впервые действительно ставлю этот диагноз de novo в реальной жизни в отделении неотложной помощи!

Автор Пенделл Мейерс: A young lady with wide complex tachycardia. My first time actually making this diagnosis de novo in real life in the ED!

Женщина около 30 лет с минимальным медицинским анамнезом просто заявила, что «плохо себя чувствует». Симптомы у нее появились внезапно около 48 часов назад, но продолжали нарастать, включая дискомфорт в эпигастрии, тошноту, кашель, одышку и головокружение при физической нагрузке. Она отрицала боль в груди и чувство сердцебиения даже во время регистрации ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Несмотря на нормальные показатели жизненно важных функций, она была доставлена в палату интенсивной терапии отделения неотложной помощи.

Она была в сознании, ориентирована, с хорошим кровообращением, с нормальным психическим статусом и в целом ничем не примечательным физикальным осмотром, за исключением регулярной тахикардии, возможных хрипов в нижних отделах, легкой болезненности в правом подреберье. Мое прикроватное УЗИ было недостаточного качества, но показало несколько сниженную общую ФВ, растянутую НПВ без изменений дыхания, отсутствие перикардиального выпота и диффузные двусторонние В-линии.

===========================

Что вы думаете о ее ЭКГ?

Совершенно отчетливо - это тахикардия с широкими комплексами (хотя продолжительность комплекса QRS немногим превышает 0,12 с). Имеются артефакты движения, поэтому следующее определение того, является ли он правильным или нерегулярно нерегулярным, немного сложно, но я считаю, что артефакт движения - единственная причина, по которой этот ритм не является регулярным. При этом, глядя на монитор в периоды без артефакта движения, этот ритм казался совершенно правильным и мономорфным.

Таким образом, я считаю, что это регулярная мономорфная тахикардия с широкими комплексами. Таким образом, дифференциальный диагноз включает классическую ЖТ, идиопатическую ЖТ и синусовую тахикардию/СВТ/трепетание + аберрантность.

В общем, большинство ритмов в этой категории окажутся (классическими) ЖТ. С увеличением возраста, сопутствующих заболеваний, сердечного анамнеза, продолжительности комплекса QRS и болезней шансы ЖТ среди этого дифференциала еще больше возрастают.

Но это была молодая женщина без анамнеза, у которая, по-видимому, ЖТ продолжалась не менее 48 часов, с нормальными жизненно важными показателями и без признаков дистресса, с не очень широким комплексом QRS,

И:

Морфология комплекса QRS имеет БЛНПГ + нижняя ось. Эта конкретная морфология комплекса QRS может согласовываться с желудочковой тахикардией выходного отдела правого желудочка (путей оттока из ПЖ - ПОПЖ ЖТ), которая включает в себя лежащую в основе дисплазию правого желудочка.

Или это может быть просто классическая ЖТ. Или все же может быть синусовой тахикардией/СВТ/трепетание с аберрацией.

===========================

Как правило, наиболее распространенными подходами к вероятной ЖТ являются седация и плановая кардиоверсия или амиодарон/прокаинамид.

Но я вспомнил/узнал эту закономерность из этого обзора идиопатической ЖТ, который я написал несколько лет назад. Я задавался вопросом, может ли это быть ПОПЖ ЖТ.

Сообщается, что ПОПЖ ЖТ иногда реагирует на аденозин. Это была молодая женщина, очень стабильная. Аденозин не причиняет вреда при классической ЖТ.

Таким образом, мы дали 12 мг аденозина быстро внутривенно.

Ничего не произошло, ни срыва ритма, ни эффекта, ни изменения ЧСС, ничего.

После этого, мы приступили к седации этимидатом и синхронизированной кардиоверсии с успешной кардиоверсией с первой попытки.

Вот ее 12 отведений после кардиоверсии:

Что вы думаете об этом?

Я подумал про себя: Не может быть! Это тот день, когда я действительно впервые обнаружил эпсилон-волны в указывающие на диагноз? Это настолько редко, что я все еще не был уверен.

Имеется синусовый ритм с исходно нормальным комплексом QRS, но в конце комплекса QRS имеется очень необычно выглядящая волна, наблюдаемая практически во всех отведениях. Особенно необычно это выглядит в отведениях V2 и V3, где ясно, что это не обычный зубец J или неполная БПНПГ.

Когда я обучаю своих пациентов важным паттернам ЭКГ обмороков, мне всегда приходилось находить отчеты о случаях и обзорные статьи, чтобы показать им редкие эпсилон-волны в прошлом. Они редки и их трудно найти в обычной практике в отделении неотложной помощи.

Она без происшествий проснулась после седации и, казалось, чувствовала себя немного лучше. Ее лабораторные анализы отличались легким подъемом трансаминаз без гипербилирубинемии, повышенным уровнем BNP (1226 мг/дл) и повышенным уровнем тропонина (73 нг/л), что, по-видимому, было обоснованно связано с возможной 48-часовой желудочковой тахикардией, застоем в печени и т. д. Рентгенограмма легких подтвердила двусторонний отек легких и небольшой двусторонний выпот.

Я направил ее к кардиологу с этими опасениями, и мы согласились, что МРТ сердца может помочь нам подтвердить возможную АДПЖ (аритмогенную дисплазию правого желудочка).

Несколько изображений МРТ показан ниже, и формальное прочтение включало:

ФВ ЛЖ 44%, нормальный размер полости ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ регионарно нарушена с истончением стенки и акинезом средней нижней стенки, средней нижне-перегородочной и средней нижнебоковой стенок. Базальная передняя стенка и базальная перегородка гипокинетичны.

ФВ ПЖ 34%, ПЖ умеренно увеличен. Систолическая функция ПЖ глобально значительно снижена. Очаговая дискинезия области выходного отдела. Отмечается регургитация трехстворчатого клапана легкой или средней степени тяжести.

Позднее контрастирование гадолинием: мультифокальное рубцевание перегородки (включая перегородку ПЖ), базальное рубцевание передней стенки и трансмуральное средне-нижнее рубцевание — картина гиперконтрастирования без ИБС.

Общие данные МРТ соответствуют аритмогенной кардиомиопатии. Присутствуют два основных критерия рабочей группы CMR для АДПЖ: 1. ФВ ПЖ <40% с региональной аномалией движения стенки ПЖ. 2. Расширение полости ПЖ с ОВДПЖ >100 мл/м².

Ей был официально поставлен диагноз АДПЖ. Ей имплантировали ИДКВ. Ей дали некоторые ограничения на интенсивные физические упражнения и предложили генетическое тестирование.

Длительное наблюдение недоступно.

См. похожие или соответствующие случаи здесь:

Обморок у молодого человека

Молодой человек с обмороком во время езды на велосипеде

См. мой обзор идиопатических ЖТ здесь: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

АДПЖ, также известная как аритмогенная кардиомиопатия ПЖ, по оценкам, имеет распространенность 1 на 5000 взрослых и является причиной примерно 11% внезапной смерти среди молодых людей и 22% в исследовании спортсменов в северной Италии. Диагноз поставить непросто (см. ниже).

Обзорная статья о АРВД за 2017 год в New England Journal.

Существует публикация Целевой группы 2010 г. по диагностике АДПЖ: Диагностика аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка: предлагаемая модификация критериев целевой группы.

Бесплатный полный текст: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840827

Имеется 6 категорий критериев:

1) визуализация
2) Патологический
3) Реполяризация ЭКГ
4) Деполяризация ЭКГ
5) Аритмии
6) Семейный анамнез.

ЭКГ и анамнестические данные Основные моменты этой публикации (подозрение на АДПЖ):
1) обмороки высокого риска без другой этиологии; семейный анамнез.
2) Нарушения деполяризации (основные критерии):

а) Эпсилон волны 
б) Локализованное удлинение (более 110 мс) комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях (V1-V3)

3) Нарушения реполяризации у пациентов в возрасте не менее 14 лет (поскольку у более молодых пациентов часто наблюдаются ювенильные зубцы Т)

а) Малые: инвертированные зубцы T в правых прекардиальных отведениях V1-V2
б) Большой: инвертированные зубцы T в правых прекардиальных отведениях V1-V3 или дальше (основные критерии)

4) Аритмии

а) Основной критерий:

i) ЖТ морфологии БЛНПГ с верхней осью (отрицательный или неопределенный QRS в отведениях II, III, aVF и положительный в отведении aVL) (основные критерии)

б) Малые критерии:

i) ЖТ морфологии БЛНПГ с нижней осью (положительный комплекс QRS в отведениях II, III, aVF и отрицательный в отведении aVL) (малые критерии)
ii) Более 500 ЖЭ в час

5) Наконец, это прогрессирующее заболевание, и у пациентов без нарушений ЭКГ они могут развиваться со временем.

Вот несколько замечательных примеров из поста о дисплазии правого желудочка (переведенного Google переводчиком!) на прекрасном французском сайте Пьера Табуле.

Несколько отличных ссылок на АДПЖ:

1. FI MarcusEpsilon waves aid in the prognosis and risk stratification of patients with ARVC/D
J Cardiovasc Electrophysiol, 26 (2015), pp. 1211-1212 CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

2. FI Marcus, W ZarebaThe electrocardiogram in right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. How can the electrocardiogram assist in understanding the pathologic and functional changes of the heart in this disease? J Electrocardiol, 42 (2009), pp. 136.e1-136.e5 Article. Download PDFGoogle Scholar

3. RNW Hauer, MGPJ Cox, JA GroenewegImpact of new electrocardiographic criteria in arrhythmogenic cardiomyopathy Front Physiol, 3 (2012), p. 352 eCollection 2012 Google Scholar

4. FI Marcus, WJ McKenna, D Sherrill, C Basso, B Bauce, DA Bluemke, H Calkins, D Corrado, MG Cox, JP Daubert, G Fontaine, K Gear, R Hauer, A Nava, MH Picard, N Protonotarios, JE Saffitz, DM Sanborn, JS Steinberg, H Tandri, G Thiene, JA Towbin, A Tsatsopoulou, T Wichter, W ZarebaDiagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria Circulation, 121 (2010), pp. 1533-1541 View Record in ScopusGoogle Scholar

5. WC Roberts, N Kondapalli, SA HallUsefulness of total 12-lead QRS voltage for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in patients with heart failure severe enough to warrant orthotopic heart transplantation and morphologic illustration of its cardiac diversity Am J Cardiol, 122 (2018), pp. 1051-1061 Article. Download PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

6. JE Madias, R Bazaz, H Agarwal, M Win, L MedepalliAnasarca-mediated attenuation of the amplitude of electrocardiogram complexes: a description of a heretofore unrecognized phenomenon J Am Coll Cardiol, 38 (2011), pp. 756-764 Google Scholar

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай радует тем, что он иллюстрирует редкое явление, обнаруженное доктором Мейерсом, которое потенциально может спасти жизнь. По словам доктора Мейерса, раньше я не рассматривал эпсилон-волны как возможный диагноз! Я сосредоточил свои комментарии на некоторых других аспектах АДПЖ (аритмогенной правожелудочковой дисплазии/кардиомиопатии) в надежде дополнить превосходную дискуссию доктора Мейерса.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел 2 ЭКГ для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Вертикальные СИНИЕ линии отмечают синхронизацию эпсилон-волн во всех отведениях (по отношению к СИНЕЙ стрелке, обозначающей эпсилон-волну в отведении V3).

Анамнез в сегодняшнем случае:

Сегодняшняя пациентка - ранее здоровая молодая взрослая женщина (т. е. женщина в возрасте 30 лет), по-видимому, впервые обратившейся за медицинской помощью по поводу эпизода аритмии, связанного с ее состоянием.

• Примечание: Эта пациентка была гемодинамически стабильна и без сердцебиения во время записи ЭКГ № 1. Учитывая, что ее симптомы «плохого самочувствия» начались 48 часов назад, вполне вероятно, что у нее эта аритмия сохранялась в течение значительного периода времени, прежде чем она попала в отделение неотложной помощи (и что, возможно, у нее были предыдущие эпизоды аритмии, которые спонтанно разрешались без обращение за медицинской помощью).
• Таким образом: этот случай оказался для меня важным в качестве иллюстрации того, что: i) пациенты с АДПЖ могут оставаться относительно бессимптомными в течение длительного периода времени; и, ii) хотя и редко — мы можем столкнуться с пациентами в возрасте 30 лет (или потенциально старше), которые впервые обращаются с АДПЖ.

Исходная ЭКГ:

У сегодняшнего пациента гемодинамически стабильный регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами с частотой ~ 180 в минуту без явных признаков предсердной активности. Согласно доктору Мейерсу, дифференциальный диагноз включает: i) ЖТ у пациента с коронарной болезнью или другим органическим заболеванием сердца; ii) идиопатическая ЖТ — при которой нет основного структурного заболевания сердца; и, iii) СВТ с существовавшей ранее блокадой ножки пучка Гиса или аберрантной проводимостью.

• Из ритмов СВТ - частота ~ 180 в минуту делает как синусовую тахикардию, так и трепетание предсердий маловероятными (хотя и не невозможными). Синусовая тахикардия с частотой более 160–170 в минуту у пациентов, лежащих на спине (не выполняющих физические упражнения), встречается далеко нечасто, а проведение 2:1 с трепетанием предсердий приведет к частоте 360 в минуту, что выше, чем обычный предсердный диапазон для трепетания предсердий.
• В целом - я думал, что ритм СВТ маловероятен в сегодняшнем случае. Хотя морфология QRS на ЭКГ № 1 внешне напоминает проведение БЛНПГ, имеются нетипичные особенности. К ним относятся: i) отклонение оси вправо во фронтальной плоскости (т. е. преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении I); и, ii) более ранний, чем ожидалось, переход для БЛНПГ (т. е. с крошечным изоэлектрическим комплексом в отведении V3 и преобладающей положительностью комплекса QRS уже в отведении V4, тогда как при типичной проводимости по типу БЛНПГ переход должен быть отложен, по крайней мере, до отведения V5).
• Особенно у ранее здоровых молодых взрослых — морфология комплекса QRS, нетипичная для известного дефекта проводимости (т. е. БЛНПГ, БПНПГ, БЛНПГ, ЛПНПГ) — значительно увеличивает вероятность того, что регулярная тахикардия с широкими комплексами окажется ЖТ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. Сначала я подумал, что на ЭКГ № 1 может быть АВ-диссоциация, и если это правда, то это доказывает, что ритм является ЖТ. Тем не менее, после тщательного изучения (в комфорте моего домашнего кабинета) я пришел к выводу, что мои циркули просто не выявляют какой-либо последовательной предсердной активности (я полностью осознаю, насколько сложнее попытаться идентифицировать АВ-диссоциацию в у постели больного!).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: В то время как антидромная АВРТ у пациента с WPW не может быть установлена на основании этой единственной ЭКГ — более 95% регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами, которые не являются наджелудочковыми, окажутся ЖТ. Клинически, в экстренной ситуации, различие между антидромной АВРТ и ЖТ обычно не является существенным, поскольку соответствующее начальное лечение обычно одинаково (т. е. оба ритма реагируют на электрическую кардиоверсию).

Это оставляет нам большую вероятность того, что ЭКГ № 1 является какой-то формой ЖТ.

• Хотя в общей популяции — ЖТ в сочетании с основным структурным заболеванием сердца является преобладающей формой ЖТ (составляющей до 90% случаев ЖТ) — идопатическая ЖТ становится значительно более распространенной у молодых людей без известных заболеваний сердца.
• По словам доктора Мейерса, морфология QRS на ЭКГ № 1, показывающая правую ось во фронтальной плоскости, с признаками БЛНПГ в грудных отведениях будет соответствовать этому молодому взрослому пациенту с ПОПЖ ЖТ (ЖТ из путей оттока правого желудочка), которая является наиболее распространенная форма идиопатической ЖТ.
• В соответствии с моим ДОПОЛНЕНИЕМ ниже — начальное лечение аденозином (назначенное доктором Мейерсом) было совершенно уместно для этого гемодинамически стабильного пациента — поскольку ПОПЖ ЖТ может быть аденозин-чувствительной формой ЖТ. Когда это не сработало, синхронизированная кардиоверсия была очевидным методом лечения.

Можете ли вы отличить ПОПЖ ЖТ от ЖТ при АДПЖ?

Из моего обзора предмета — различие между ПОПЖ ЖТ и ЖТ у пациента с АДПЖ не может быть надежно выполнено на основе одной ЭКГ, записанной во время регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами.

• Hoffmayer et al. изучали этот вопрос  (JACC 58(8):831-838, 2011) — и, хотя эти авторы пришли к выводу, что определенные особенности ЭКГ действительно дают представление о вероятности ПОПЖ ЖТ ПЖ в сравнении с АДПЖ для регулярной тахикардии с широкими комплексами с БЛНПГ/нижней морфологией оси — ознакомившись с их исследованием, я пришел к противоположному выводу.
• Проблема с использованием длительности QRS >0,12 с в отведении I и отсроченный переход в грудных отведениях по крайней мере к отведению V5 или V6 - подчеркивается нашим случаем, в котором у сегодняшнего пациента была обнаружена АДЖП, несмотря на неинтерпретируемую продолжительность комплекса QRS в отведении I и более ранний переход.
• Я действительно думал, что критерий фрагментации (т. е. чрезмерная зазубрина в одном или нескольких комплексах QRS) может быть потенциально полезным, поскольку в противном случае у здоровых молодых людей с ПОПЖ ЖТ с меньшей вероятностью будет проявляться фрагментация (что обычно указывает на лежащий в основе «рубец»). Но чувствительность и специфичность всех критериев, выдвинутых авторами, были несовершенными — с перекрытием критериев у пациентов с ПОПЖ ПЖ и ЖТ АДПЖ.
• P.S.: Несмотря на артефакты на ЭКГ №1, в ряде отведений явно присутствует фрагментация (лучше всего видно в V3, V4). Тем не менее, у ранее здорового молодого взрослого человека ПОПЖ ЖТ встречается гораздо чаще, чем новый случай АДПЖ, поэтому я не ожидал, что у сегодняшнего пациента окажется такой диагноз!
• P.P.S.: Клинически нет необходимости трудиться над тем, чтобы определить, является ли регулярная тахикардия с широкими комплексами более вероятной ПОПЖ ЖТ или ЖТ при АДПЖ. Это связано с тем, что процесс принятия начальных управленческих решений практически одинаков. Доктор Мейерс попробовал аденозин внутривенно, но это не сработало. Затем он дал пациентке седацию и успешно восстановил синусовый ритм. Подозрение на АДПЖ было убедительно подтверждено ЭКГ в 12 отведениях после конверсии, но даже если бы 12 отведений после конверсии были ничем не примечательны, МРТ сердца по-прежнему рекомендовалась бы практически любому пациенту с ПОПЖ ЖТ, чтобы исключить наличие тяжелой основной патологии сердца, такой как АДПЖ или саркоидоз сердца (Macias et al — JAFIB 7(4):106-111,2015). МРТ сердца покажет вам, есть ли АДПЖ или нет.

Некоторые заключительные мысли об эпсилон-волнах:

Как я полностью признал ранее, мое прежнее воздействие эпсилон-волн ограничивалось ранее диагностированными случаями. Почему так сложно заметить эпсилон-волны на стандартной ЭКГ в 12 отведениях?

• Причин несколько...

Причина № 1: используется неверная настройка фильтра...

Слишком часто игнорируются настройки фильтра. Для мониторинга обычно используются различные настройки, когда основное внимание уделяется определению ритма, а не диагностическому режиму, для которого основное внимание уделяется интерпретации кривых в 12 отведениях. В режиме монитора обычно используется усиленная фильтрация с общей настройкой от 0,5 Гц до 40 Гц. Преимущество этого заключается в минимизации артефактов и отклонений изолинии, которые могут повлиять на интерпретацию ритма. Напротив, более широкая полоса пропускания (обычно от 0,05 Гц до 150 Гц) рекомендуется для диагностического режима, где необходим более точный анализ сегмента ST.

• Я взял рисунок 3 с иллюстрации García-Niebla et al (Rev Esp Cardiol 69(4):438, 2016) — чтобы показать, как выбор частоты среза 40 Гц (которая обычно выбирается в клинической практике в попытка «улучшить» внешний вид записи) может привести к исчезновению мелких особенностей ЭКГ, таких как эпсилон-волна, которая оптимально видна только на рисунке 3 при настройке среза фильтра верхних частот 150 Гц (СИНИЕ стрелки).

Рисунок 2: Иллюстрация влияния настроек фильтра на вероятность появления эпсилон-волн на стандартной ЭКГ в 12 отведениях.

Причина № 2: используется неправильная система отведений...

Я настоятельно рекомендую раздел Drs. Баттнер и Кадоган в статье «Отведения по Фонтейну» — https://litfl.com/fontaine-lead/ — поскольку в этом кратком обзоре описывается, что нужно знать для оптимизации ваших шансов идентифицировать эпсилон-волну в пациент с АДПЖ на ЭКГ. Ниже я выделяю несколько КЛЮЧЕВЫХ моментов из этого обзора:

• Идентификация эпсилон-волн является наиболее специфическим ЭКГ-признаком АДПКЖ. Эти небольшие отклонения можно рассматривать как «всплеск» или «отклонения» либо в конце, либо сразу после комплекса QRS. Лучше всего они видны в отведениях V1, V2 и немного хуже видны в отведениях V3, V4.
• LITFL приводит цифру 23% для частоты визуализации эпсилон-волн на стандартной ЭКГ. Настройки фильтра, используемые в связи с этим рисунком, не упоминаются — поэтому, учитывая тенденцию слишком частого выбора настройки фильтра верхних частот 40 Гц (вместо оптимальной настройки 150 Гц) — вероятность обнаружения эпсилон-волн может быть даже ниже, чем можно ожидать на ЭКГ, присланных нам на поиски эпсилон-волн.
• Напротив, использование специального размещения стандартных электродов при записи ЭКГ, называемого размещением отведений по Фонтейну, позволило обнаружить эпсилон-волны у 75% пациентов! Вместо того, чтобы воспроизводить удобные инструкции с сайта, я направлю заинтересованных читателей прямо на их сайт — https://litfl.com/fontaine-lead// —
• Наконец, существует множество потенциальных форм эпсилон-волн! К ним относятся: i) небольшие «отклонения»; ii) Небольшие шипы вверх; iii) Небольшие пики вниз; и/или, iv) плавные волны потенциалов в конце комплекса QRS (которые приводят к удлинению комплекса QRS в отведении V1, превышающему продолжительность комплекса QRS в отведении V3 на ≥25 мс).

В сегодняшнем случае мы видим МНОГО Эпсилон-волн!

Вернитесь на мгновение к рисунку 1 выше, на котором ЭКГ № 2 (= запись после кардиоверсии) представляет собой наиболее убедительный пример АДПЖ, который я когда-либо видел.

• Имеется инверсия зубца T в передних отведениях (здесь в отведениях V1-V4), несмотря на отсутствие четкой картины БПНПГ. ЖЕМЧУЖИНА: Маловероятно, что у вашего пациента есть АДПЖ, если вы не видите инверсию зубца Т в передних отведениях!
• Несмотря на артефакты — имеется фрагментация комплекса QRS.
• Я думал, что легче всего распознать эпсилон-волну в отведении V3 (СИНЯЯ стрелка в отведении V3 на ЭКГ № 2). Чтобы прояснить синхронизацию отклонений, наблюдаемых в других отведениях, я провел вертикальную ТЕМНО-СИНЮЮ линию через это наиболее легко идентифицируемое положительное отклонение эпсилон-волны в отведении V3. Это говорит нам, где искать эпсилон-волну в одновременно записанной длинной полосе ритма II отведения.
• Эпсилон-волны переходят в отрицательное отклонение после незначительного удлинения комплекса QRS в отведениях V1, V2.
• Вертикальные СВЕТЛО-ГОЛУБЫЕ линии, которые я протянул вверх от длинной полосы ритма II отведения, обозначают то, что кажется меньшим положительным отклонением эпсилон-волны сразу после QRS во многих других отведениях!

ДОПОЛНЕНИЕ:

На рисунке 3 я резюмирую ключевые особенности идиопатической ЖТ.

Рисунок 3: Ключевые особенности идиопатической ЖТ.