Большой трансмуральный ИМпST с разрывом перегородки

Исходное описание - здесь.

Мужчина 60 лет поступил с жалобой на боли в груди последние 4 дня, и сегодня боли несколько усилились. Точный анамнез боли установить трудно. Присутствует умеренная одышка. Пациент сам пришел в ПИН, отказавшись от каталки. Выглядит неплохо, а жизненно важные показатели нормальные. Его ЭКГ на рисунке ниже: 

Что Вы думаете?

• Инфаркт очевиден. Но насколько он острый?

Описание

Имеется фибрилляция предсердий с ЧСЖ 95. Также имеется блокада правой ножки пучка Гиса с морфологией QR особенно заметной в V1-V3 (без RSR', с начальным Q, диагностическим для инфаркта миокарда передней стенки и перегородки). Распространенный Q отмечается до V5 и он очень широкий (80 мс в V2). Есть также Q в нижних отведениях, которые могут имитировать блокаду левой передней ветви, так как они приводят к отклонению ЭОС резко влево. Имеется достаточно массивная элевация ST и она не только передняя, но и нижняя (см анализ на рисунке ниже). 

Наш стандартный анализ. Исходно, определим где кончается QRS. Окончание QRS лучше всего видно в отведении V1 (что дает нам продолжительность QRS в 176 мс). Если провести линию вниз, до отведения II, можно найти окончание QRS и во II отведении. Отметив точку, соответствующую окончанию QRS во II отведении, можно найти окончание QRS и во всех других отведениях. Этот анализ показывает, что кроме элевации в грудных отведениях, имеется также элевация ST в II, III и AVF и реципрокная депрессия ST в AVL. Таким образом, ОБА инфаркта, и передний и нижний привели к блокаде правой ножки.

Насколько давний этот передне-нижний ИМ?

Может он быть острым или подострым, в течение 1-2 часов или уже нескольких дней? Несмотря на то, что боль беспокоила пациента в течение 4-х дней, может быть артерия полностью окклюзировалась только в течение нескольких часов? Маловероятно. Несмотря на то, что при остром переднем ИМпST в течение часа от его начала часто имеются узкие комплексы QR  (1. Raitt и др.), в нашем случае Q связаны с бóльшим ИМ и худшим прогнозом (2. Armstrong и др.). Наличие таких хорошо развитых, широких Q в передних отведениях предполагает завершенный трансмуральный ИМпST.

Таким образом, у данного пациента вероятно имеется инфаркт уже в течение нескольких дней и этот ИМ с постоянной элевацией ST и стойко положительными Т.

Широкие Q свидетельствуют о "трансмуральном" ИМ (с инфарктом всей толщины желудочка до эпикарда). Такая ситуация было довольно распространенной до развития реперфузионной терапии, но до сих пор отмечается у больных, поздно поступающих в стационар и не получающих своевременной реперфузии. Распространенный до перикарда ИМ часто воспаляется (мы называем это - постинфарктный регионарный перикардит или ПИРП).

Какое осложнение угрожает пациенту с постинфарктным регионарным перикардитом?

Пациент был доставлен в рентгеноперационную в экстренном порядке, где при ангиографии была выявлена 100% окклюзия ПМЖВ в среднем сегменте которая и была открыта, но раскрытие баллона не привело к реперфузии. Первоначальный уровень тропонина I был 23,7 нг/мл, он быстро снижался, подтвердив развитие инфаркта несколько дней назад.

Продолжение:

Через 2 дня у пациента развилась тахикардия, гипотензия, пепельная бледность и липкий пот (кардиогенный шок) и появился шум в  сердце. Вот его свежая ЭКГ: 

Не так много изменений, за исключением немного более быстрого желудочкового ответа (110 уд. мин.). Нет разрешения подъема ST. Зубцы Т устойчиво положительны. Все находки по по-прежнему соответствуют ПИРП, как и на первой ЭКГ. Обратите также внимание, насколько легко диагностировать повышение ST в желудочковой экстрасистоле.

Эхокардиография не выявила гемоперикард, но доплер-УЗИ указал на новый небольшой дефект межжелудочковой перегородки с шунтированием слева направо в дополнение к большому септальному, переднему и верхушечному гипокинезу и средней степени сниженной  функции ЛЖ. Была начата внутриаортальная контрпульсация и пациент переведен в кардиохирургическое отделение, но к сожалению, не выжил.

Обсуждение:

Когда когда ОИМ занимает всю толщину миокарда, возникает эпикардиальное воспаление (постинфарктный регионарный перикардит), а миокард находится под угрозой "разрыва". Термин "разрыв" ассоциируется и звучит как какой-то взрыв или массивный выброс, но это, как правило, небольшая, медленная протечка, которая с течением времени может вызвать тампонаду и смерть. Разрыв может локализоваться в свободной стенке (вызывая тампонаду) или в перегородке, что приводит к острому дефекту межжелудочковой перегородки с потоком крови слева направо, отеком легких и шоку в итоге. Если с помощью УЗИ разрыв обнаружен на ранней стадии, пациент может быть спасен. Обычные кардиохирургические клиники сообщают о выживаемости приблизительно 35% пациентов с ИМпSTI с разрывом свободный стенки сердца диагностированном по наличию гемоперикарда при прикроватном УЗИ.

Заключение:

1. Хорошо сформировавшиеся зубцы Q с длительной элевацией ST, особенно у пациентов с продолжительной болью, следует рассматривать как трансмуральный ИМ с возможным развитием постинфарктного перикардита. Нужно быть настороже по поводу возможного разрыва миокарда.
2. В случае септальных ИМ, так как в этом случае, нужно остерегаться развития дефекта межжелудочковой перегородки.
3. Прикроватная УЗИ может обнаружить эти осложнения своевременно.
4. Кроме того, у таких пациентов часто развиваются аневризмы ЛЖ и пристеночным тромбом.
5. Хотя разрыв и имеет высокую смертность, он сегодня не является абсолютно фатальным.

Литература:

1.  Raitt M.H., Maynard C., Wagner G.S., Cerqueira M.D., Selvester R.H., Weaver W.D.. Appearance of abnormal Q waves early in the course of acute myocardial infarction: implications for efficacy of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1995;25(5):1084-8.

2.  Armstrong P.W. et al.   Baseline Q-wave surpasses time from symptom onset as a prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention.  J Am Coll Cardiol 53(17):1503-9. Apr 28, 2009.

3. Plummer D.  Dick C. Ruiz E. Clinton J. Brunette D. Emergency department two-dimensional echocardiography in the diagnosis of nontraumatic cardiac rupture.  Ann Emerg Med 1994; 23(6):1333-42.

4.  Oliva P.B., Hammill S.C., Edwards W.D. Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis: ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation 1993;88(3):896-904.

5. Oliva P.B.,  Hammill S.C.,  Edwards W.D.  Cardiac rupture: a clinically predictable complication of acute myocardial infarction: report of 70 cases with clinicopathologic correlations.  J Am Coll Cardiol 1993;22(3):720-6