Что странного в этой пароксизмальной фибрилляции предсердий у здорового в целом пациента? А что произошло после введения ибутилида?

Смит: What is strange about this paroxysmal atrial fibrillation in an otherwise healthy patient? And what happened after giving ibutilide? Перевод и адаптация доцента к.м.н. Цепова А.Л.

У этой пациентки средних лет в отдаленном анамнезе кардиохирургия в раннем детстве по поводу «шумов в сердце». Ее Apple Watch внезапно сообщили ей, что у нее мерцательная аритмия. Субъективно она заметила что-то немного неправильное, но не было сердцебиения, болей в груди, одышки или каких-либо других симптомов.

Данные осмотра были абсолютно нормальными, за исключением нерегулярного сердечного ритма.

Лекарств она не принимала.

Калий был в норме. Тропонин отрицательный.

Вот ее ЭКГ:

Что необычного в этой ЭКГ?

У пациентов со здоровым АВ-узлом, не принимающих блокаторы АВ-узла и не страдающих гиперкалиемией, при пароксизмальной фибрилляции предсердий должен наблюдаться быстрый желудочковый ответ.

Не знаю, почему у нее не было высокой частоты сердечных сокращений.

Но когда вы видите такое, вы должны заподозрить, что АВ-узел не в порядке.

Наш электрофизиолог сказал мне, что хорошо тренированные спортсмены могут иметь такой высокий тонус блуждающего нерва, что у них не будет быстрого желудочкового ответа.

Ее прикроватное УЗИ сердца было нормальным

Мы решили выполнить кардиоверсию, так как аритмия появилась совсем недавно.

Я попросил заняться ею своего коллегу.

Он решил дать ибутилид 1 мг в течение 10 минут. Ибутилид может преобразовать фибрилляцию предсердий, или, если фибрилляция предсердий устойчива к электрической кардиоверсии, ибутилид может облегчить электрическую кардиоверсию (см. мое описание статьи в журнале New England Journal ниже).

Вот ЭКГ после ибутилида:

Что Вы заметили?

Интервал QT теперь намного длиннее, около 0,46 с. До этого было 0,39 с. Это влияние ибутилида на реполяризацию.

Затем была проведена успешная кардиоверсия. Вот ЭКГ после кардиоверсии:

Синусовый ритм, по-прежнему с удлиненным интервалом QT.

Комментарий:

Я бы сначала попробовал кардиоверсию и дал бы ибутилид только в том случае, если электричество не работало. В приведенном ниже исследовании почти у всех пациентов были серьезные заболевания сердца, и они с меньшей вероятностью преобразовывались только с помощью электричества. В остальном эта пациентка была здорова и восстановление ритма с помощью электричества должно было пройти без проблем. Если дается ибутилид, вам нужно беспокоиться о любых осложнениях, включая удлинение интервала QT.

Как говорит доктор Ричард Грей: «Электричество имеет самый короткий период полураспада из всех видов лечения, которые мы применяем!!»

Так что это безопасно.

Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment. Hakan Oral, New Engl J Med June 17, 1999; 340(24):1849-54. (Облегчение трансторакальной кардиоверсии мерцательной аритмии предварительной терапией ибутилидом)

Реферат

Актуальность. Мерцательная аритмия не всегда может быть преобразована в синусовый ритм с помощью трансторакальной электрической кардиоверсии. Мы изучили влияние ибутилида, антиаритмического средства класса III, на потребность в энергии для дефибрилляции предсердий и оценили ценность этого средства для облегчения кардиоверсии у пациентов с мерцательной аритмией, резистентной к традиционной трансторакальной кардиоверсии.

Методы. Сто пациентов, у которых была фибрилляция предсердий в среднем (± стандартное отклонение) 117 ± 201 день, были случайным образом распределены для прохождения трансторакальной кардиоверсии с предварительным лечением 1 мг ибутилида или без него. Мы разработали пошаговый протокол, в котором для трансторакальной кардиоверсии использовались разряды мощностью 50, 100, 200, 300 и 360 Дж. Если трансторакальная кардиоверсия была безуспешной у пациента, который не получал предварительное лечение ибутилидом, ему вводили ибутилид и повторяли попытку трансторакальной кардиоверсии.

Полученные результаты. Преобразование синусового ритма произошло у 36 из 50 пациентов, не получавших ибутилид (72%), и у всех 50 пациентов, получавших ибутилид (100%, р<0,001). У всех 14 пациентов, у которых не удалась только трансторакальная кардиоверсия, синусовый ритм был восстановлен при повторной попытке кардиоверсии после введения ибутилида. Предварительное лечение ибутилидом ассоциировалось со снижением средней энергии, необходимой для дефибрилляции (166±80 Дж по сравнению с 228±93 Дж без предварительного лечения; P<0,001). Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия возникла у 2 из 64 пациентов, получавших ибутилид (3%), у обоих фракция выброса была 0,20 или меньше. Показатели отсутствия мерцательной аритмии через шесть месяцев наблюдения были одинаковыми в двух рандомизированных группах.

Выводы. Эффективность трансторакальной кардиоверсии для преобразования мерцательной аритмии в синусовый ритм повышалась при предварительном лечении ибутилидом. Однако следует избегать использования этого препарата у пациентов с очень низкой фракцией выброса. (N Engl J Med 1999; 340:1849-54.)

Комментарий Смита к полному тексту: Они включали пациентов, у которых фибрилляция была менее 48 часов. Они исключали пациентов с мерцательной аритмией более 48 часов, если только у них не было доказано с помощью ТТ эхо-сигнала отсутствие предсердного тромба ИЛИ если им сначала не проводили антикоагулянтную терапию в течение 3 недель*

Таким образом, наши пациенты, у которых была фибрилляция < 48 часов или которые принимали антикоагулянты, включались в исследование.

Они исключили всех с QTc> 0,48 с, потому что ибутилид может привести к желудочковой тахикардии.

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут.

У 2 пациентов, у которых развилась желудочковая тахикардия (оба с низкой фракцией выброса, <20%), оба состояния легко контролировались.

Авторы рекомендуют не использовать ибутилид по этому показанию у стабильных пациентов, если ФВ < 30%. Тем не менее, это все еще вариант для нестабильных пациентов.

Ибутилид значительно увеличил QTc (432+/-37 до и 482+/-49 после).

Хотя этот вопрос не обсуждается в статье, я бы не отправил такого пациента домой не убедившись, что QT больше не удлиняется.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай показался мне весьма поучительным, так как он подчеркнул ряд важных аспектов, касающихся проявления и начального лечения пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи с новой ФП. Доктор Смит рассматривает использование предварительного лечения ибутилидом для облегчения трансторакальной кардиоверсии в этой ситуации, ссылаясь на преимущества первоначальной попытки только кардиоверсии у пациентов с ФП предположительно короткой продолжительности, особенно когда у таких пациентов нет серьезного основного заболевания сердца (как это было в случае с сегодняшней кардиоверсией у пациентки).

• Я сосредоточу свой комментарий на нескольких дополнительных аспектах, касающихся новой ФП.

Важность анамнеза:

Нам сказали, что сегодняшняя пациентка — в целом здоровая женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи по поводу новой мерцательной аритмии. Тем не менее, мы не знаем ни возраста пациентки, ни статуса активности, и нам ничего не известно о ее предшествующей истории болезни, кроме информации о том, что в раннем детстве она перенесла операцию на сердце по поводу «шумов в сердце».

• Важность возраста, статуса активности и предшествующего анамнеза — это понимание природы ФП, которая может быть у пациента.

ЕСЛИ пациент моложе и спортивнее:

Механизм ФП у молодых, спортивных людей часто сильно зависит от повышенного тонуса блуждающего нерва (Rao and Shipon — ACC, 2019 — and — Calvo et al — Br J Sports Med, 2012). В то время как при физических нагрузках от низкой до умеренной риск развития ФП у более молодых спортсменов снижается, по-видимому, существует «порог» интенсивности упражнений при длительных тренировках на выносливость, выше которого риск развития ФП парадоксальным образом возрастает!

• ПРИМЕЧАНИЕ. Данные о мерцательной аритмии у молодых спортсменов, которые я рассмотрел (исследования Рао и Кальво, выше), были основаны на литературе, которая в основном касалась мужчин. Существуют ли гендерные различия между мужчинами и женщинами, занимающимися выносливостью, в отношении возникновения вагусно-опосредованной мерцательной аритмии неизвестно, и это является предметом споров в спортивной медицине (т. е. некоторые исследования предполагают, что вагусно-опосредованная ФП гораздо чаще встречается у спортсменов-мужчин, но отсутствие адекватных данных ограничивает выводы относительно гендерной распространенности).
• Сегодняшним пациентом была женщина. ЕСЛИ выяснится, что она была молодой, чрезвычайно активной в упражнениях на выносливость, тогда повышенный тонус блуждающего нерва стал бы вероятным способствующим фактором.
• Другие факторы могут способствовать развитию ФП у молодых спортсменов. К ним относятся воспалительные изменения в сердце (из-за интенсивных тренировок на выносливость, которые со временем могут привести к некоторому фиброзу) — нарушение электролитного баланса (потенциально усиливающееся при обезвоживании) — анатомические изменения (например, «спортивное сердце» — приводящее к увеличению в размере камеры с функциональными адаптациями) - и потенциальной аритмической активностью (особенно частые ПЭ - сами по себе могут провоцировать эпизоды ФП). Как было сказано ранее — роль повышенного тонуса блуждающего нерва часто является преобладающим фактором в генезе ФП у более молодых спортивных лиц.
• Клинически — важность учета повышенного тонуса блуждающего нерва как фактора, способствующего возникновению эпизодов ФП, распространяется и на лечение. Вагусно-опосредованная форма мерцательной аритмии чаще возникает ночью или после еды и реже возникает при физической нагрузке. Исходная брадикардия у спортсменов, занимающихся выносливостью, ограничивает использование бета-блокаторов. В результате — подход «таблетка в кармане»  (т. е. препарат класса 1C) — часто рекомендуется спортсменам с эпизодической ФП для лечения пароксизмов (т. е. ПФП = пароксизмальная ФП). В качестве альтернативы иногда пробуют дизопирамид (препарат класса IA с антихолинергическим эффектом, который может работать у некоторых спортсменов, ослабляя вагусно-опосредованную мерцательную аритмию). Наконец, у спортсменов, которые участвуют в интенсивных тренировках на выносливость, снижение экстремальных нагрузок на тренировках и соревнованиях может снизить частоту и тяжесть эпизодов ФП (это личный выбор спортсмена).

ЕСЛИ пациент с новой мерцательной аритмией старше:

Что, ЕСЛИ сегодняшняя пациентка была пожилой женщиной, у которой была новая ФП и общий медленный желудочковый ответ, наблюдаемый на сегодняшней исходной ЭКГ?

• В отличие от ведущей роли повышенного тонуса блуждающего нерва в индуцировании и поддержании эпизодов медленной ФП у молодых физически активных людей, проявление новой ФП с более медленным, чем ожидалось, желудочковым ответом у пожилых пациентов заметно отличается.
• Вместо повышенного тонуса блуждающего нерва — СССУ (синдром слабости синусового узла) становится преобладающей причиной новой ФП с медленным желудочковым ответом у пожилых людей.
• ПОДЧЕРКНУ: диагноз СССУ требует исключения другой причины неадекватно медленной ФП у пожилых пациентов. К ним относятся: i) использование препаратов, замедляющих ЧСС (т. е. бета-блокаторов, дигоксина, верапамила/дилтиазема и т. д.); ii) острый или недавно перенесенный инфаркт или ишемия; iii) гипотиреоз; iv) неврологическая травма; v) нарушение электролитного баланса; и, vi) ночные апноэ. Если ни один из этих других факторов НЕ ПРИСУТСТВУЕТ, то у пациента пожилого возраста (т. е. старше 60 лет или около того) с новой медленной ФП следует предположить наличие СССУ, пока не будет доказано обратное.

Роль синусовой аритмии:

• Мне показалось интересным сравнить длинные полосы ритма II отведения на трех последовательных записях сегодняшнего случая (рис. 1).
• Больше, чем просто картина более медленного, чем ожидалось, желудочкового ответа на ФП — я подумал, что на ЭКГ № 1 были «группы комплексов» (т. е. довольно похожие группы из 3 сокращений — каждая из которых разделена похожей, немного более длинной паузой). Хотя возможно, что это представляет собой лежащую в основе полную АВ-блокаду с проведением выскальзывающих АВ-сокращений с периодикой Венкебаха, частота этой необычной аритмии значительно снизилась в последние годы с уменьшением использования дигоксина. Поэтому я думал, что значение этого открытия в сегодняшнем случае было неопределенным.
• Обратите внимание, что любое подобие групповых сокращений исчезло на ЭКГ № 2 (которая показывает очевидную неравномерность, характерную для ФП).
• ЭКГ № 3: Синусовый ритм восстановился после кардиоверсии (т. е. теперь отчетливо видны положительные зубцы P в этом отведении II). Обратите внимание на довольно выраженную неравномерность интервала R-R, что указывает на явную синусовую аритмию.
• Применяя к сегодняшнему случаю: существует определенная корреляция между синусовой аритмией и колебаниями тонуса блуждающего нерва (Soos — Stat Pearls: Sinus Arrhythmia — Nov. 25, 2022). Наличие довольно выраженной синусовой аритмии на ЭКГ № 3 после восстановления синусового механизма предполагает, что повышенный тонус блуждающего нерва действительно мог быть причастен к сегодняшнему случаю (и, возможно, группы комплексов на ЭКГ № 1 во время ФП имели аналогичные причины?).

Рисунок 1: Я собрал длинные полосы ритма II отведения из трех последовательных ЭКГ, сделанных в сегодняшнем случае. Как насчет регулярности (или ее отсутствия) в этих трех записях?

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Был ли сегодняшний эпизод первым эпизодом ФП?

ФП является наиболее распространенной устойчивой сердечной аритмией, частота которой резко возрастает с возрастом. Врачи неотложной помощи видят только «верхушку айсберга» в этом огромном количестве эпизодов мерцательной аритмии, которая состоит из пациентов, которые вызывают скорую помощь или обращаются в отделение неотложной помощи с впервые возникшим учащенным сердцебиением, обострением сердечной недостаточности, острым инсультом (или другими симптомами, связанными с их ФП).

• Обычно не принимается во внимание удивительное количество пациентов с мерцательной аритмией, у которых отсутствуют симптомы некоторых (или всех) эпизодов. (Ballatore et al — Medicina (Kaunas) 55(8): 497, 2019 — and — Page et al — Circulation 107:1141-1145, 2003).
• По оценкам, от 10 до 40% всех пациентов с ФП не имеют симптомов, связанных с этой аритмией. До половины всего бремени мерцательной аритмии приходится на пациентов с перемежающейся (или пароксизмальной) формой мерцательной аритмии, и в этой популяции некоторые холтеровские исследования показали, что большинство эпизодов ФП не связаны с симптомами. Как можно догадаться, сбор данных и выводы о кардиальном и цереброваскулярном риске проблематичны в этой большой группе пациентов с преимущественно бессимптомной ФП.
• Как это относится к сегодняшнему случаю? — У сегодняшнего пациента была ФП, но не было болей в груди, одышки или сердцебиения. Вместо этого — причина, по которой эта женщина обратилась за медицинской помощью, заключалась в том, что она субъективно заметила, что «что-то не так», — а когда посмотрела на свои Apple Watch, увидела ненормальный ритм.
• Хотя разумно предположить, что ее субъективное ощущение, что «что-то не так», могло действительно отметить начало ее 1-го эпизода «новой» ФП — данные Баллаторе и Пейджа (ссылки, приведенные выше) предполагают, что это в равной степени возможно, что у сегодняшней пациентки могли быть бессимптомные эпизоды «тихой» ФП в течение некоторого периода времени. Я подозреваю, что клиника в сегодняшнем случае может иметь различные прогностические значения в отношении истинного начала аритмии у этой пациентки — по сравнению с пациентом, который просыпается от внезапного начала сердцебиения из-за ФП, связанной с обычным быстрым желудочковым ритмом — для которого вероятность этого действительно начало их «1-го эпизода» казалось бы намного выше.
• ПРИМЕЧАНИЕ от редакции: я сомневаюсь, что общая польза, полученная пациентами от «мониторинга Apple Watch», перевешивает потенциальные недостатки. Потенциальные недостатки мониторинга аритмии пациента заключаются в том, что обнаружение Apple Watch менее точно для оценки предсердной активности (необходимо построить цепь ЛР-ПР с Apple Watch, что приводит к мониторингу отведения I — вместо отведения II, в котором лучше видны зубцы P). Что меня больше всего беспокоит в мониторинге Apple Watch, так это вероятность увеличения беспокойства людей, в остальном здоровых, которые чрезмерно сосредоточены на вопросе: «Какую ужасную аритмию показывают мои Apple Watch в данный конкретный момент?» Тем не менее, сегодняшний случай является отличной иллюстрацией того, когда Monitoring Apple Watch действительно предоставлял важную функцию для обнаружения аритмии.