Клинический разбор: Ваш дилтиазем не работает!

Оригинал Кена здесь...

ЭКГ и длинная полоса ритма II отведения на рисунке 1 были записаны у COVID-позитивного пациента с устойчивой тахикардией, не реагирующей на Дилтиазем.

• Как бы ВЫ интерпретировали эту запись?
• Как вести пациента?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ — записана у пациента с устойчивой тахикардией. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Как обычно, я предпочитаю начинать свою интерпретацию с оценки длинной полосы ритма во II отведении в нижней части записи. Подход тот же: ищем P, оцениваем параметры QRS, оцениваем частоту, регулярность, связь P и QRS:

• Относительно регулярности — ритм нерегулярно нерегулярный.
• Частота ритма высокая — для большинства комплексов на ЭКГ с интервалом R-R между 1,5 и 2,5 большими клетками. Это соответствует средней частоте сердечных сокращений ~ 120 в минуту!
• QRS узкий во всех отведениях, поэтому ритм суправентрикулярный.
• Зубцы P присутствуют на протяжении всей записи. Морфология зубца P меняется — практически в каждом сокращении (см. цветные стрелки на длинной полосе ритма II отведения на рис. 2). Тем не менее, зубцы P действительно связаны с соседними комплексами QRS, поскольку каждому из 21 комплексов на записи предшествует зубец P с разумным интервалом PR.

Рисунок 2: Зубцы P с рисунка 1 обозначены цветом в соответствии с морфологией зубца P (см. текст).

Собираем все «до кучи»:

Идентификация быстрого, нерегулярного нерегулярного наджелудочкового ритма, при котором зубцы P предшествуют следующим за ними комплексам QRS, но с постоянно изменяющейся морфологией зубца P, определяет ритм как МПТ (= многофокусная предсердная тахикардия или политопная предсердная тахикардия).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Для ясности — зубцы P в длинной полосе ритма II отведения обозначены цветом в соответствии с морфологией. Тот факт, что имеется не менее 11 изменений в морфологии зубца P (т. е. 11 различных цветов из общего числа 21 сокращения), подтверждает постоянно меняющуюся морфологию зубца P, характерную для МПТ.

ЖЕМЧУЖИНЫ о МПТ:

Обратите внимание на следующие особенности, касающиеся MПT:

• МПТ - далеко на распространенный диагноз. В результате, чтобы отличить МПТ от гораздо более часто встречающегося нерегулярного ритма (которым является ФП), мы должны быть уверены, что наблюдаем несколько различных морфологий зубцов P, которые постоянно меняются. 11 различных цветных стрелок на рис. 2 показывают, что это состояние реально встречается!
• ПРИМЕЧАНИЕ: В дополнение к постоянно меняющейся форме зубца P интервал PR в длинном отведении II также постоянно меняется! Это еще один способ подтвердить, что мы действительно наблюдаем зубцы P, возникающие из разных участков предсердий, которые меняются от одного сокращения к другому.
• МПТ почти всегда возникает в одном из двух общих предрасполагающих условий: i) у пациентов с тяжелым, часто длительным заболеванием легких; и/или ii) у остро заболевших пациентов с мультисистемным заболеванием (т.е. сепсисом, шоком, электролитными и/или кислотно-щелочными нарушениями). Как итог — не стоит диагностировать МПТ при отсутствии одного из этих 2-х условий.
• ПОДЧЕРКНУ: Совершенно просто не заметить МПТ, потому что: i) это состояние не является распространенным (встречается реже, чем считают многие клиницисты); и, ii) зубцы P с изменяющейся морфологией не всегда могут быть очевидны во всех 12 отведениях. В результате - ЕСЛИ 1 отведение, которое вы просматриваете, оказывается тем, в котором плохо видны зубцы P, - тогда вы можете предположить, что нерегулярный ритм перед вами был ФП. Помните — 12 отведений лучше, чем одно! Особенно важно всегда регистрировать ЭКГ в 12 отведениях всякий раз, когда вы видите нерегулярно нерегулярный ритм в связи с одним из двух вышеуказанных предрасполагающих состояний, к которым склонна МПТ.
• МПТ не является миграцией водителя ритма. МПТ представляет собой патологический ритм, при котором морфология зубца P изменяется от одного комплекса к другому. Напротив, миграция водителя ритма часто представляет собой доброкачественный ритм (если не вариант нормы), при котором частота сердечных сокращений медленнее и наблюдается постепенный сдвиг морфологии зубца P в течение нескольких комплексов, что чаще всего происходит у здоровых в других отношениях и бессимптомных лиц.
• Клинически важность распознавания МПТ заключается в том, что лечение отличается от лечения ФП. Большую часть времени частота сердечных сокращений при МПТ не будет чрезмерной, поэтому все, что обычно требуется, это «найти и устранить» основную предрасполагающую причину (т. е. оптимизировать оксигенацию, лечить сепсис, нарушения электролитного или кислотно-щелочного баланса). Это явно отличается от целей лечения мерцательной аритмии, которые в дополнение к устранению причины (и решению проблем с антикоагулянтами) состоят из замедления ритма и медикаментозной или электрической кардиоверсии. ПРИМЕЧАНИЕ. Сегодняшний случай является исключением из приведенного выше общего правила — ритм МПТ на рис. 2 удивительно быстр (т. е. ~ 120 в минуту) — так что это один из редких случаев, когда МПТ действительно заслуживает рассмотрения с точки зрения замедляющих ЧСС лекарственных препаратов.

Применяя вышеизложенное к сегодняшнему случаю:

В дополнение к тому, что пациент был OVID-положительным, у пациента в сегодняшнем случае была давняя ХОБЛ. У него сохранялась выраженная одышка, бронхообструктивный синдром и он нуждался в дополнительном кислороде.

• Диагноз МПТ в сегодняшнем случае четко подтверждается клиническими условиями: i) у пациента были симптомы давнего легочного заболевания; ii) Он заболел остро, с быстрой нерегулярной СВТ, не поддающейся лечению; и, iii) он был COVID-положительным — потенциально со значительным поражением легких из-за этого.
• В/в верапамил или дилтиазем являются хорошим начальным выбором для МПТ, когда необходимы препараты для замедления ЧСС (сегодняшний пациент не реагировал на дилтиазем). Важно оптимизировать уровни K⁺ и Mg⁺⁺ (время от времени помогает внутривенное введение магния). Если у пациента нет явных хрипов, разумное назначение внутривенного бета-блокатора может помочь контролировать частоту желудочковых сокращений.
• На самом деле оптимальный контроль частоты МПТ у этого пациента может быть невозможен до улучшения его легочного заболевания и основного состояния.

===================================

Благодарность: Моя признательность Станиславу Галкину (из Эннискиллена, Северная Ирландия) за этот случай и эту запись.

===================================

ПРИЛОЖЕНИЕ

Сердечные проявления Covid-19:

У пациентов с COVID-19 могут наблюдаться проявления сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе признаки поражения миокарда. Тем не менее, у многих пациентов с COVID на удивление мало симптомов поражения сердца, при этом выявление повреждения миокарда становится очевидным в первую очередь при кардиологическом обследовании (например, при повышении уровня тропонина, сердечных аритмиях, эхо-аномалиях или других формах визуализации сердца). Повреждение миокарда при Covid может быть вызвано рядом потенциальных причин, в том числе:

• Острый миокардит.
• Такоцубо (т.е. стресс) кардиомиопатия.
• Острый ИМ.
• Острая перегрузка правых отделов сердца.
• Гипоксическое поражение (при пневмонии или другом остром легочном осложнении).
• Острая легочная эмболия.
• ОРДС (респираторный дистресс-синдром взрослых).
• SIRS (синдром системной воспалительной реакции).
• Микроваскулярная дисфункция — кардиальный васкулит — внутрисосудистый тромбоз.

Хотя у пациентов с COVID-позитивным статусом cчасто подозревают как причину повышения уровня тропонина острый миокардит, документально подтвержденный вирусный миокардит, вызванный COVID, встречается гораздо реже, чем предполагалось первоначально.

• У пациентов с COVID и с повреждением миокарда (будь то миокардит или что-то другое) — тяжесть заболевания и прогноз, как правило, пропорциональны степени повышения тропонина — с лучшим прогнозом у пациентов с меньшим количеством симптомов и ограниченным (если не минимальным) повышением тропонина. Тем не менее, оценить прямое влияние COVID на исход сложно, особенно у пожилых госпитализированных пациентов, у которых, скорее всего, были известные (или ранее не обнаруженные)  формы основных сердечно-сосудистых или легочных заболеваний.

===========================