Клинический разбор: Сердцебиение с детства...

ЭКГ на рис. 1 была записана у мужчины 30 лет, в основном здорового, за исключением анамнеза «эпизодического сердцебиения», которое у него было с детства. Эпизоды обычно длятся менее 2 минут, но на этот раз он обратился в отделение неотложной помощи из-за продолжающихся симптомов, длящихся несколько часов.

• Пациент употреблял алкоголь на вечеринке накануне вечером.
• При регистрации ЭКГ №1 он был гемодинамически стабилен.

ВОПРОС:

• Что за ритм на рисунке 1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Пациент был гемодинамически стабилен во время регистрации ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Мы уже встречали подобные ЭКГ. Важность того, что можно посмотреть на ЭКГ на рис. 1 и сразу же поставить предположительный диагноз такова, что заслуживает периодического пересмотра.

• БЫСТРЫЙ «ВЗГЛЯД»: комплекс QRS на ЭКГ № 1 явно широкий — и зубцы P отсутствуют (т. е. работники скорой помощи немедленно расценят это как какую-либо форму ЖТ = желудочковой тахикардии). Но ритм не правильный...

КЛЮЧЕВЫЕ диагностические признаки этого ритма включают:

• Пункт № 1: При внимательном наблюдении — между всеми комплексами интервал R-R варьируется (т. е. ритм нерегулярно нерегулярный! — и зубцы P отсутствуют).
• Пункт № 2: на протяжении всей записи морфология QRS немного меняется (т. е. некоторые комплексы шире и, по крайней мере, немного отличаются по форме от других комплексов).
• Пункт № 3: В определенных местах — ритм крайне быстрый (т. е. некоторые интервалы R-R едва превышают по продолжительности 1 большую клетку сетки записи — что соответствует частоте желудочков, которая иногда превышает 250 в минуту!). В других местах — интервал R-R почти в два раза больше.
• Пункт № 4: Клинически, несмотря на чрезвычайно высокую частоту сокращений желудочков, пациент был гемодинамически стабилен во время регистрации ЭКГ № 1.
• Пункт № 5: пациент описывает давнюю историю эпизодических сердцебиений. Он обратился в отделение неотложной помощи через несколько часов после вечеринки, на которой выпил неустановленное количество алкоголя.

Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ:

Ритм на рис. 1 почти наверняка будет очень быстрой фибрилляцией предсердий (ФП) у пациента с WPW.

• Хотя иногда ЖТ может быть несколько нерегулярной, обычно она не такая нерегулярная, как ритм на рис. 1, за исключением случая ПМЖТ (полиморфная ЖТ). Тем не менее, ПМЖТ почти всегда возникает у пожилых пациентов со значительным сопутствующим заболеванием сердца, и в таких случаях пациент обычно не будет гемодинамически стабильным!
• Другой объект, который следует учитывать у молодых взрослых с ритмом, подобным показанному на рисунке 1, — это катехоламинергическая полиморфная ЖТ. Как обсуждалось в блоге - «Клинический разбор: Куда направлен QRS?», это редкое генетическое заболевание почти всегда проявляется в связи с эмоциональным стрессом или физическими упражнениями (т. е. такая тахикардия обычно «индуцируется» выбросом катехоламинов).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Хотя в сегодняшнем случае нельзя исключать катехоламинергическую полиморфную ЖТ, длительный анамнез кратковременных эпизодов сердцебиения у молодого человека, у которого после употребления алкоголя появляется чрезвычайно быстрый, нерегулярно нерегулярный ритм, показанный на рис. 1 более вероятно, что это результат очень быстрой ФП у пациента с WPW.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. Удивительно, но пациенты с ФП и синдромом WPW нередко демонстрируют гемодинамическую стабильньность, несмотря на чрезвычайно высокую частоту желудочковых сокращений. Многие из этих пациентов с WPW являются молодыми людьми, которые толерантны к частым ритмам желудочков.

Продолжение:

Поскольку при таком ритме пациент был гемодинамически стабилен, предполагалось попробовать антиаритмические препараты. Среди препаратов, используемых для лечения предположительно очень быстрой ФП при WPW, — прокаинамид внутривенно, амиодарон и ибутилид. Обсуждение плюсов и минусов этих различных агентов выходит за рамки этой статьи.

• Хотя иногда можно попробовать применить нужный антиаритмический препарат (при условии, что врач остается у постели больного на протяжении всего процесса), для лечения ФП при WPW часто предпочтительнее синхронизированная кардиоверсия, учитывая чрезвычайно быстрый желудочковый ответ при этой аритмии.
• Подход к лечению в сегодняшнем случае был изменен лечащим врачом на проведение экстренной синхронизированной кардиоверсии. Результирующий ритм после кардиоверсии показан на рисунке 2 - Что Вы видите?

Рисунок 2: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае — выполнена после синхронизированной кардиоверсии. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ после кардиоверсии:

Синхронная кардиоверсия прошла успешно — с восстановлением нормальных синусовых зубцов P в отведении II на рис. 2.

ВОПРОС:

• ВЫ видите дельта-волны на рисунке 2? Если нет — ПОСМОТРИТЕ на Рисунок 3.

Рисунок 3: Дельта-волны на записи после конверсии едва заметны! (КРАСНЫЕ стрелки). КЛЮЧ к диагностике WPW находится внутри КРАСНОГО прямоугольника в отведении V1.

Более пристальный взгляд на рисунок 3:

Дельта-волны на трассировке после конверсии ритма едва заметны!

• По ЭКГ № 2 было бы чрезвычайно легко пропустить диагноз WPW, потому что мы не видим признаков WPW ни в одном из отведений от конечностей.
• КЛЮЧЕВОЙ признак того, что у пациента в сегодняшнем случае может быть WPW, - это понимание того, что зубец R в отведении V1 аномально высокий (см. QRS в КРАСНОМ прямоугольнике в отведении V1 на рис. 3). В правостороннем отведении V1 в норме комплекс QRS преимущественно отрицательный, потому что преобладающий вектор деполяризации желудочков в норме направлен от этого правостороннего отведения к левосторонним отведениям V5, V6.
• Распознавание высокого зубца R в отведении V1 должно побудить вас гораздо ближе присмотреться к начальной части комплекса QRS во всех 12 отведениях на этой записи после восстановления ритма. При этом выявляется тонкая, но безошибочная сглаженность (т. е. дельта-волны) в начальной части комплекса QRS в отведениях V2, V3 и V4 (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3).
• Подчеркну: вы не всегда будете видеть дельта-волны во всех 12 отведениях данной ЭКГ.  Это связано с тем, что проведение по ДПП (дополнительному проводящему пути) может быть только частичным (т. е. с меньшим или большим процентом импульсов вместо прохождения по нормальному пути АВ-узла). Учитывая не более чем минимальное удлинение комплекса QRS на записи после восстановления ритма — в это время имеется только частичное предвозбуждение.
• P.S. (За пределами обсуждения): ЕСЛИ вы очень близко посмотрите на самое начало комплекса QRS в отведениях V5, V6 на рис. 3 (лучше всего видно на iPad, если вы «растянете» экран для увеличения) — а также посмотрите в отведениях от конечностей II, III, aVF - я полагаю, что есть небольшое положительное отклонение в виде «круглого выступа» (длиной менее 1 мм клеточки), которое происходит непосредственно перед отрицательным отклонением (зубец q) в этих отведениях. Я полностью признаю, что вижу это только в ретроспективе, но я считаю, что этот очень маленький округлый «участок», который возникает непосредственно перед зубцом q в этих 5 отведениях, представляет собой очень маленькую дельта-волну.

ВЫВОД:

Сегодняшний пациент был направлен на электрофизиологическое исследование. При ЭФИ был обнаружен левосторонний боковой ДПП, который был успешно аблацирован.

• Предположительно, алкоголь, употребленный на вечеринке, спровоцировал эпизод ФП, который из-за ДПП мог проходить с чрезвычайно быстрым желудочковым ответом.

===================================

Вне обсуждения: можете ли вы локализовать дополнительный проводящий путь?

Хотя локализация ДПП у пациента с WPW не имеет существенного значения для неспециалиста-кардиолога (т.е. ее более чем достаточно, чтобы распознать и направить пациента с аритмиями, связанными с WPW), я нахожу интересным и занятным поиск вероятного местонахождения дополнительного проводящего пути.

• Для электрофизиолога-кардиолога локализация ДПП перед ЭФИ носит более чем академический характер, так как облегчает и ускоряет локализацию ДПП во время исследования. Кроме того, знание местоположения ДПП помогает в планировании процедуры электрофизиологического исследования, а также в обсуждении с пациентом, поскольку риски катетерной абляции и вероятные показатели успеха частично основаны на локализации ДПП.
• За прошедшие годы я изучил множество алгоритмов, которые были предложены для прогнозирования местоположения ДПП на основе результатов исследований. Я синтезировал то, что я считаю ЛУЧШИМ из этих программ в моем алгоритме - Клинический разбор: Передний инфаркт - WPW - Дополнительные проводящие пути - Локализация.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: ЭКГ-локализация ДПП оптимально точна при полном преждевременном возбуждении. Точность будет меньше, когда есть только частичное предварительное возбуждение (как это имеет место в сегодняшнем случае) - потому что характеристики дельта-волны уменьшаются. Тем не менее, мой алгоритм, тем не менее, хорошо предсказал локализацию ДПП в сегодняшнем случае.

Применение моего алгоритма:

• 1-й шаг в моем алгоритме — определить, где в грудных отведениях происходит переход (т. е. между какими 2 грудными отведениями зубец R становится более положительным, чем глубина зубца S). Поскольку зубец R в отведении V1 на ЭКГ № 2 (на рис. 3) преимущественно положительный, это говорит нам о том, что: i) ДПП ЛЕВОСТОРОННИЙ; — и, ii) мы должны начать с шага A-1 из моего алгоритма.
• Шаг А-1 — измерить сумму полярностей дельта-волн в 3-х нижних отведениях. Согласно моему «P.S.» выше - я считаю, что крошечный округлый «участок», который возникает непосредственно перед зубцом q в каждом из нижних отведений на рисунке 3, является дельта-волной в этих отведениях. Поскольку этот участок положительный — сумма полярностей нижних отведений на шаге A-1 = +3 — это говорит о том, что, вероятно, имеется переднелатеральный ДПП из свободной стенки ЛЖ.

==========================================

Благодарность: Моя признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эту запись и Кену Грауеру за блестящий разбор (ECG Blog #371 — Palpitations Since Childhood ...)

==========================================

Перевод и адаптация Цепова А.Л.