Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection (который скоро прекращает работу в России).

Стиву показали эту ЭКГ; «Стив, что ты об этом думаешь?»:

Что здесь происходит?

Я сказал: «Это артефакт пульсового толчка и длинный QT».

Почему я так решил?

Всякий раз, когда вы видите очень странную ЭКГ, вы должны думать об артефакте пульсового толчка. Это когда один из электродов отведений от конечностей размещается прямо над артерией, особенно при размещении над диализной фистулой.

Когда вы подозреваете это, ваша следующая задача — найти одно отведение среди отведений I, II и III, которое НЕ является необычным.

Отведение I на этой ЭКГ не является странным [хотя оно показывает очень длинный интервал QT (или QU)].

Отведения I образованы правым и левым электродами на руках.

Отведение II электродом на правой руке и левой ноге.

Отведение III - электродом на левой руке и левой ноге.

Итак, если отведение I не является странным (как в этом случае), то электроды, которые НЕ затронуты, - это правая и левая рука.

Таким образом, электрод на левой ноге размещен над артерией.

«Усиленные отведения» (aVR, aVL, aVF): все они зависят от центрального терминала Вильсона, который представляет собой среднее значение отведений I, II и III.

Прекардиальные отведения: они используют отведения от конечностей для заземления, поэтому все они также подвержены влиянию одного аберрантного отведения от конечностей.

Поэтому целых 11 из 12 отведений могут выглядеть странно.

Решение: повторите ЭКГ, но переместите электрод на левой ноге.

Артефакт пульсового толчка не распознан.

Пациент обратился в отделение неотложной помощи по поводу одышки, но боли в груди не было. У него 3 недели прогрессирующей усталости и слабости. Он похудел на 10 фунтов.

Из-за этой ЭКГ его перевели в реанимацию.

Его калий оказался на уровне 1,3 ммоль/л!

Через 35 минут после первой ЭКГ внутривенно уму ввели 10 мл 10% KCl.

На 44-й минуте была записана еще одна ЭКГ. Электроды после первой ЭКГ были сняты, поэтому их разместили заново и случайно, а не намеренно в другом месте:

Сейчас это просто похоже на тяжелую гипокалиемию. Присутствует «волнообразный» рисунок. См. здесь множество примеров гипокалиемии на ЭКГ.

Есть то, что кажется длинным QT, но это не так. Посмотрите на отведение V3. После QRS 2 зубца. Первый – зубец Т (без удлинения интервала QT); 2-й - массивный зубец U вследствие гипокалиемии. Если вы проследите окончание этого зубца U в отведении II (внизу), вы поймете, что то, что вы считали зубцом T в отведении II, на самом деле является зубцом U. Длинный QT на самом деле является QU. Вы можете обнаружить, что все «длинные QT» в каждом отведении на самом деле представляют собой волны QU.

Вот что я не устаю повторять: «Когда QT выглядит невероятно длинным, это, вероятно, QU».

После этих ЭКГ были проведены консультации с кардиологами, и они были обеспокоены массивной депрессией ST и элевацией ST. Я столкнулся с кардиологом в коридоре и сказал ему: «Нет, это артефакт пульсового толчка». Ему было очень интересно узнать об этом.

Пациенту выполнили стандартное эхо:

Предыдущий ФВ = 54% 2 года назад

• Нормальный размер полости ЛЖ, нормальная толщина стенки и умеренная систолическая дисфункция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 37%.
• Глобальный гипокинез с возможной регионарной аномалией движения стенок – нижняя и нижнелатеральная

По сравнению с Эхо от 10/2020, заключение значительно изменилось:

1. Ухудшилась фракция выброса
2. Возможные нижний и нижнелатеральный гипокинез стенок являются новыми.

К следующему утру K⁺ поднялся до 2,3 ммоль/л:

ЭКГ нормализуется.

Тропонины достигли пика 42 нг/л (URL = 34 нг/л). Это не был инфаркт миокарда.

Уроки:

1. Когда ЭКГ выглядит странно, подумайте об артефакте пульсового толчка.
2. Запомните «волнообразную» форму гипокалиемии.
3. Когда вы думаете об артефакте пульсового толчка, ищите одно из отведений I, II или III, которые НЕ являются странными.
4. Когда QT выглядит невероятно длинным, это, вероятно, QU. Найдите зубец U и измерьте уровень калия для выявления гипокалиемии.

Другие случаи артефактов пульсового толчка:

Острая боль в груди и странная ЭКГ

Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T

Не пропустите превосходные наблюдения Кена Грауэра о «Технических злоключениях» ниже!!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

В дополнение к проницательному диагнозу доктора Смита «артефакт пульсового толчка» — первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае имеют несколько дополнительных «технических злоключений». Для ясности я объединил эти две ЭКГ на рисунке 1.

• ВЫЗОВ ИНТЕЛЛЕКТУ: Сколько из этих «технических злоключений» вы можете распознать?

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Помимо артефакта пульсового толчка — сколько еще «технических злоключений» вы можете распознать?

«Технические злоключения» в сегодняшнем случае:

Доктор Смит подчеркивает в своем обсуждении выше, как мгновенно распознать феномен пульсового толчка. Как и в нескольких случаях этого явления, которые он цитирует из предыдущих сообщений в блоге (т. е. «Острая боль в груди и странная ЭКГ» и «Демонстрирует доктор Смит: причудливые (острейшие ??) зубцы T»), это распределение причудливых отклонений ST-T в отведений от конечностей, которые точно соответствуют местоположению и относительной степени искажения амплитуды, предсказанным треугольником Эйнтховена, что побуждает к немедленному распознаванию этого явления.

• Чтобы облегчить визуализацию электрических взаимосвязей, упомянутых выше доктором Смитом, я добавил рисунок 2 ниже. По словам доктора Смита, тот факт, что ST-T в отведении I ЭКГ № 1 не демонстрирует каких-либо артефактных искажений, исключает участие электродов на ПР (правая рука) и ЛР (левая рука) в этом техническом «злоключении» — тем самым обвиняя ЛН (левую ногу) как «виновную» конечность, производящую артефакт.
• Треугольник Эйнтховена — обнаружение на ЭКГ № 1 артефакта максимальной амплитуды в униполярном отведении aVF (по сравнению с амплитудой артефакта в двух других усиленных отведениях = aVR и aVL) — подтверждает, что электрод на ЛН (который находится на левой голени) является «виновником».
  

Рисунок 2: Использование треугольника Эйнтховена для определения электрического напряжения в трех стандартных отведениях от конечностей.

ПРИМЕЧАНИЕ. 3-страничная статья Rowlands and Moore (J. Electrocardiology 40: 475-477, 2007) НАИЛУЧШИЙ обзор, который мы видели в физиологии, объясняющей относительный размер отклонений артефакта, когда причина артефакта заключается в одной из конечностей.

• Как отмечено в уравнениях на стр. 477 в статье Роулендса и Мура: i) Амплитуда артефакта максимальна в униполярном усиленном электроде «виновной» конечности, которая является отведением aVF на ЭКГ № 1; и, ii) амплитуда артефакта в двух других усиленных отведениях (т. е. отведениях aVR и aVL) составляет примерно 1/2 амплитуды артефакта в отведении aVF. Эти относительные размеры артефактов согласуются с амплитудами искажения ST-T, наблюдаемыми на ЭКГ №1.
• Далее Роулендс и Мур подчеркивают, что амплитуда артефактных отклонений в 6 униполярных грудных отведениях (на основе уравнения, приведенного в правом верхнем столбце на стр. 477) должна составлять лишь около 1/3 размера максимального артефактного искажения который виден в отведениях II, III и aVF.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Тот факт, что запись в отведении V3 на ЭКГ № 1 выглядит особенно странно (с артефактом ST-T в этом отведении, явно увеличенным намного больше, чем ожидаемое увеличение на 1/3 из-за искажения артефакта) — предполагает нечто большее, чем просто действие феномена пульсового толчка. Поэтому я подозреваю, что имело место еще одно «техническое происшествие», но, что бы это ни было, оно разрешилось после того, как электроды на конечностях были переставлены (т. е. картина ST-T в отведении V3 на ЭКГ № 2, записанной через 44 минуты, не такое странное, как в этом отведении на ЭКГ № 1!).

Дополнительные «технические злоключения» в сегодняшнем случае:

В сегодняшнем деле есть ряд дополнительных «технических злоключений». К ним относятся следующие:

• Отведения электродов V1 и V2, вероятно, расположены слишком высоко на грудной клетке как на ЭКГ №1, так и на ЭКГ №2. Как мы неоднократно указывали — неправильное положение отведений V1, V2 на практике встречается на удивление часто. Возможность этой технической ошибки можно легко распознать по наличию одной или нескольких из следующих 3 Подсказок: i) Если в отведениях V1 и/или V2 есть r'; ii) если имеется отрицательный компонент зубца P в отведениях V1 и/или V2; и, iii) если внешний вид комплекса QRS в отведениях V1 и V2 похож на комплекс QRS в отведении aVR.
• Обратите внимание на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2: rSr' и небольшие, но отрицательные зубцы P в отведениях V1, V2 больше не присутствуют на 3-й ЭКГ сегодняшнего случая, сделанной на следующее утро! Это убедительно подтверждает мое подозрение, что отведения электродов V1 и V2 располагались слишком высоко на грудной клетке на первых двух ЭКГ.

Наконец, обратите внимание на артефакт, присутствующий в отведениях от конечностей на ЭКГ №2. Тот факт, что исходные артефактные волны максимальны в отведениях I, II и aVR — отсутствуют в отведении III — и присутствуют примерно на 1/2 амплитуды aVR в двух других усиленных отведениях (= aVL и aVF) — локализует причину этого артефакта в правой руке!

• Как подчеркивается в статье Роулендса и Мура, которую я цитировал, ничто другое не производит такого постоянно пропорционального количества артефактных искажений!
• P.S.: В отличие от несоответствия в относительной степени искажения артефакта в отведении V3 на ЭКГ №1 — обратите внимание на ЭКГ №2, что мелкие исходные волнообразные артефакты в грудных отведениях соответствуют примерно 1/3 максимального артефакта в отведении от конечностей, как и ожидалось, когда причина артефакта связана с одной конечностью.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя мы можем локализовать искажение артефакта на ЭКГ № 2 до правой руки — это не артефакт пульсового толчка (поскольку нет странного искажения ST-T). Вместо этого должна быть какая-то другая причина, создающее артефакт на «виновной» правой руке  (например, тремор, плохой контакт электрода и т. д.).