среда, 3 августа 2022 г.

Мужчина 60 лет с головокружением, тошнотой, болью в груди и БЛНПГ

Мужчина 60 лет с головокружением, тошнотой, болью в груди и БЛНПГ

Представлено и написано Паркером Хэмбрайтом, доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Маклареном, Грауэром, Смитом: A man in his 60s with dizziness, nausea, chest pain, and LBBB

Мужчина возрастом около 60 лет вызвал скорую помощь из-за острого головокружения, тошноты, рвоты и боли в груди вскоре после начала утренней зарядки. Симптомы длились всего около 15 минут, а затем спонтанно исчезли. Его доставили в отделение неотложной помощи и осмотрели менее чем через час после появления симптомов. В его анамнезе были известные ИБС, АГ, гиперлипидемия, предшествующий ИМ со стентированием ПМЖВ, восстановленная аневризма брюшного отдела аорты и сообщения о шаткости/головокружении.

Вот его ЭКГ (неясно, сохраняются ли симптомы или исчезают во время регистрации этих ЭКГ, но кажется, что симптомы, вероятно, улучшились или исчезли).

Скорая помощь:

Приемное отделение (примерно через 1 час после появления симптомов):

Базальная ЭКГ, записанная 1 год назад:

На этой «старой» ЭКГ имеется нормальная БЛНПГ.

Интерпретация Мейерса: ЭКГ скорой и из приемного, показанные выше, имеют подозрительные, но не диагностические изменения по сравнению с исходной ЭКГ. Исходная ЭКГ показывает только минимальные отклонения ST в отведениях от конечностей, тогда как ЭКГ, записанная в приемном, показывает большую выраженность элевации ST в III и aVF и депрессии ST в I и aVL с увеличенной площадью под зубцами T по сравнению со «старой» ЭКГ. Но на ЭКГ из приемного нет ни одного из модифицированных критериев Sgarbossa. Это не является диагностическим, но потенциально подозрительно для динамических изменений нижних отведений, сигнализирующих о нижнем ИМО. Только на основании этих ЭКГ я бы еще не был уверен, но я, безусловно, получил бы больше информации, включая повторные ЭКГ, чтобы увидеть, оправдывается ли это беспокойство.

Его первоначальный высокочувствительный тропонин I (Beckman Coulter Access hsTnI) был менее 6 нг/л (определен примерно через 1 час после появления симптомов).

Врачи, его осматривавшие, похоже, решили что его симптомы больше связаны с головокружением в анамнезе. Ему дали меклизин (антигистаминный препарат с вестибулоседативным эффектом), и симптомы улучшились. Его выписали домой.

....................

Через 5 дней он вернулся с жалобами на периодические боли в груди в течение двух или трех дней. Он обратился, когда понял, что во время этого последнего эпизода боль не проходит. У него больше не было эпизодов головокружения.

Вот его ЭКГ в приемном при втором поступлении:

Приведенная выше ЭКГ является диагностической для нижнезаднего ИМО на фоне БЛНПГ. Измененияы включают конкордантную элевацию ST в II, пропорционально чрезмерно дискордантную элевацию ST в III (соотношение ST/S = 2/4 = 0,5) и aVF с реципрокной депрессией в I и aVL, острейшую морфологию зубца T в II, III и aVF и конкордантную депрессию ST с инверсией T в V1 и V2. Была активирована катетеризация, и кардиолог экстренно направил пациента в рентгеноперационную.

Ангиография показала 70% стеноз проксимального отдела ПКА и тромботическую (100%) окклюзию среднего отдела ПКА. Оба поражения были стентированы и продемонстрировали поток TIMI 3 после вмешательства. Предыдущий стент ПМЖВ был хорошо проходим, а в огибающей имелись лишь незначительные неровности.

Хорошо проходимые левая главная, ПМЖВ и огибающая артерии.

Острая окклюзия средней части ПКА.

После первоначального вмешательства.

После вмешательства.

Тропонин I был 3710 нг/л, затем 8228 нг/л, затем тропонины больше не измерялись.

ЭКГ 1 после катетеризации:

Меньшая элевация ST и появление терминальной инверсии зубца T в нижних отведениях
(«Нижний» вариант А Wellens при наличии БЛНПГ)

ЭКГ 2 после катетеризации:

Зубцы Т эволюционировали в более глубокие и симметричные.
(«Нижний» вариант В Wellens при наличии БЛНПГ)

На ЭКГ после катетеризации выявляется нижнезадняя реперфузия.

Эхокардиограмма показала ФВ ЛЖ 50% с гипокинезом базальных нижнеперегородочных сегментов.

Симптомы у пациента исчезли, ему была назначена ДАТТ, и на 2-й день он был выписан после неосложненного госпитального курса.

Уроки

Чтобы помочь диагностировать ИМО при наличии широких комплексов QRS, таких как БЛНПГ и желудочковый стимулированный ритм, используйте модифицированные критерии Сгарбосса. Но, как и все другие изменения ЭКГ при ИМО, ЭКГ начинает меняться от нормальной/базальной картины и развивается в эти диагностические измене6ния в режиме реального времени. ЭКГ во время первого визита в этом случае находится «между» исходным уровнем и диагностической ЭКГ для нижнезаднего ИМО; другими словами, поскольку мы знаем, что боль проходила, она, вероятно, демонстрирует картину «на пути вниз» от более диагностических изменений при ИМО, по пути к норме (а затем, вероятно, реперфузии). Чтобы правильно интерпретировать ЭКГ при ИМО, необходимо знать и искать эти прогрессии. Кроме того, мы много раз обсуждали в блоге, что соотношение 25% для чрезмерно дискордантной элевации ST более специфично, но менее чувствительно, чем 20%. Ни один критерий не идеален сам по себе, и если вы понимаете прогрессию ИМО, вы сможете работать лучше, чем просто выявляя модифицированные критерии Сгарбосса.

Даже высокочувствительные тропонины не показывают надежного повышения в течение первых 1 или, возможно, даже 2 часов с момента начала ОКС. Весьма вероятно, что второй тропонин при первом посещении этого пациента имел бы значительную «дельту» (снижение или повышение) или даже поднялся бы выше верхнего контрольного предела 99-го процентиля. В любом случае потребовалось бы дополнительное обследование.

Обзор изменений на ЭКГ при ИМО на фоне БЛНПГ

Подход к диагностике ИМО при наличии БЛНПГ ранее основывался на использовании Оригинальных критериев Сгарбосса, опубликованных в 1996 г. Они состоят из следующих 3 критериев:

  • Конкордантная элевация ST >1 мм по крайней мере в одном отведении с положительным комплексом QRS (5 баллов)
  • Конкордантная депрессия ST >1 мм по крайней мере в одном из отведений V1-V3 (3 балла)
  • Дискордантная элевация ST> 5 мм по крайней мере в одном отведении с отрицательным комплексом QRS (2 балла)

В общей сложности 3 и более балла считались диагностическими для любого острого ИМ (ИМО или НеИМО) ИМО с чувствительностью 49% и специфичностью 99%. Последующий метаанализ опубликовал чувствительность только 20%. Таким образом, хотя исходные критерии Сгарбосса обладали высокой специфичностью, им не хватало чувствительности. Такая низкая чувствительность была обусловлена ​​тем, что 1) в исследованиях использовалась биомаркерная диагностика ИМ (любой ИМ), а не ангиография (диагностика ИМО) и 2) не использовался принцип пропорциональности.

В 2012 году д-р Смит опубликовал новый критерий «дискордантная элевация ST > 1 мм И > 25% амплитуды зубца S», чтобы заменить предыдущий критерий «дискордантная элевация ST > 5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS». Контролем стала «окклюзия», а не какой-нибудь острый ИМ. Новые модифицированные критерии Sgarbossa состоят из следующих 3 критериев:

  • Конкордантная элевация ST >1 мм по крайней мере в одном отведении с положительным комплексом QRS
  • Конкордантная депрессия ST >1 мм по крайней мере в одном из отведений V1-V3
  • Дискордантная элевация ST >1 мм И >25% амплитуды предшествующего зубца S как минимум в одном отведении

Это изменение критериев удалило произвольное отсечение элевации ST 5 мм и заменило его критерием, который использует непропорциональное несоответствие, а не фиксированное количество элевации ST. Модифицированные критерии Sgarbossa были ретроспективно подтверждены Meyers et al. и получили, используя правило 25%, чувствительность 80% и специфичность 99% для ИМО; при использовании правила 20% чувствительность возрастает до 84%, а специфичность снижается до 94%. Это изменение улучшило чувствительность для ИМО при БЛНПГ, особенно на ЭКГ с низким вольтажом, но не привело к статистически значимой потере специфичности.

Модифицированные Смитом критерии Sgarbossa могут быть объективно применены к ЭКГ с БЛНПГ при наличии симптомов ОКС при попытках идентифицировать ИМО и НеИМО. Тем не менее, концептуальное понимание критериев может помочь в определении того, какое распределение коронарных артерий с наибольшей вероятностью вызывает ИМО. В основе последовательности прогрессирования ИМО ожидается некоторая элевация ST при окклюзирующем тромбозе, затрагивающим переднюю, боковую и нижнюю стенки миокарда, а депрессия ST в V1-V4 ожидается при окклюзиях задней стенки. Эти ишемические изменения также можно ожидать при уже существующей БЛНПГ. Ниже перечислены ожидаемые изменения ЭКГ при ИМО при БЛНПГ или желудочковом ритме ЭКС для различных коронарных артерий:

  • Передний (при условии преимущественно отрицательного комплекса QRS): дискордантная элевация ST >1 мм И >25% амплитуды зубца S в V1-V4
  • Боковой (при условии преимущественно положительного комплекса QRS): конкордантная элевация ST >1 мм в отведениях V5-V6, I или aVL
  • Нижний: конкордантная элевация ST > 1 мм или чрезмерно дискордантная элевация ST больше или равна 25% в отведениях II, III или aVF
  • Задний (предполагая преимущественно отрицательный комплекс QRS в передних отведениях): конкордантная депрессия ST >1 мм в V1-V3

При неосложненной БЛНПГ аномальная деполяризация желудочков приводит к аномальной реполяризации, а дискордантность сегмента ST составляет примерно 10% амплитуды зубца S и является нормальной. Распознавание конкордантных изменений сегмента ST или непропорционально дискордантных изменений сегмента ST (> 25%) как патологических и связанных с ишемией имеет первостепенное значение для диагностики ИМО при БЛНПГ.

В этом случае на ЭКГ были обнаружены 2 из 3 модифицированных критериев Sgarbossa. Быстрое распознавание и применение модифицированных критериев Sgarbossa позволило своевременно выполнить реваскуляризацию и добиться многообещающего клинического результата.

См. эти другие сообщения о диагностике ИМО при БЛНПГ здесь...

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Меня всегда интриговала задача интерпретации ЭКГ пациента с новыми симптомами и БЛНПГ. Иногда эта оценка ЛЕГКАЯ — как в случае с 4-й ЭКГ в сегодняшнем случае, записанной через 5 дней после возвращения этого пациента в отделение неотложной помощи  — когда ЭКГ стала явно диагностической для острого нижне-заднего ИМО.

  • Напротив, данные ЭКГ были гораздо более тонкими для 2-й записи в сегодняшнем случае (которая была исходной ЭКГ при поступлении в отделение неотложной помощи).

Как я часто отмечал в блоге по ЭКГ, я предпочитаю «качественный» подход к оценке записей при наличии БЛНПГ у пациентов с новыми симптомами, особенно когда модифицированные критерии Смита-Сгарбосса еще не выполняются.

  • Я сосредоточил свой комментарий в сегодняшнем случае на первоначальной записи ЭКГ в приемном отделении — и — на базальной ЭКГ, записанной 1 годом ранее. Это 2-я и 3-я кривые, показанные выше в обсуждении докторов. Хэмбрайта и Мейерса, я воспроизвел и объединил на рисунке 1.
  • Из-за субоптимального разрешения в сегодняшнем случае гораздо сложнее сравнить догоспитальную запись, проведенную «скорой» с исходной ЭКГ. Учитывая, что мое прочтение догоспитальной записи практически такое же, как и исходной ЭКГ в приемном (за исключением того, что на записи «скорой» есть несколько ЖЭ) — я думаю, что в образовательных целях разумнее рассмотреть «ЭКГ при поступлении», т.е. начальной записи, выполненной в приемном отделении (= ЭКГ № 2).

Рисунок 1: Сравнение исходной записи сортировки в отделении неотложной помощи — с «исходной» ЭКГ этого пациента, полученной 1 годом ранее (см. текст).

Что я подразумеваю под «качественным» подходом?

В то время как первоначальная запись в приемном отделении при поступлении (= ЭКГ № 2) сама по себе не является диагностической для острого ИМО, «качественная» оценка морфологии ST-T подозрительна для остро развивающегося события.

  • Какими бы полезными ни были модифицированные критерии Смита-Сгарбосса, мне нравится искать изменения ST-T, которые, как я знаю, у пациента с БЛНПГ, не являются нормальными. Эти изменения на ЭКГ № 2 малозаметны, но они присутствуют:
  • Поскольку в качественном подходе измерения не используются — я полностью признаю, что этот подход основан на опыте. Тем не менее, этот подход неизменно хорошо работал для меня на протяжении многих лет.
  • Поскольку изменения ST-T при качественном подходе могут быть малозаметными — чем больше отведений демонстрирует аномальную морфологию ST-T, тем выше вероятность острого сердечного эпизода.
  • КЛЮЧЕВОЙ момент: лучший способ улучшить распознавание тонких нарушений ST-T на фоне БЛНПГ — это регулярно возвращаться и сравнивать исходную ЭКГ каждого случая, с которым вы сталкиваетесь, с последующими записями, полученными после острой реперфузии.
  • Чтобы узнать больше о «качественном» подходе, ознакомьтесь с моими комментариями к сообщениям «Женщина 60 лет с болью в груди и широким QRS», «Слепо следуя критериям: даже модифицированные критерии Sgarbossa могут быть смертельными» и «БЛНПГ: Имеется ли ИМ вследствие окклюзии (ИМО)? И какая артерия поражена?».

Что мы видим на ЭКГ № 2 (= начальная запись в приемном отделении)?

Ритм на ЭКГ №2 синусовый, ~60 в мин. Низкие амплитуды в отведениях от конечностей. Интервал PR удлинен (~ 0,24 с), а комплекс QRS широкий, что соответствует полной БЛНПГ.

  • Хотя это трудно оценить из-за низкой амплитуды, в каждом из нижних отведений наблюдается выпрямление начала сегмента ST (наклонные СИНИЕ линии в этих отведениях).
  • Аналогичное выпрямление начала сегмента ST отмечается в отведении V5. Обратите внимание на тонкую разницу в форме этих «выпрямленных» сегментов ST по сравнению с плавно наклоненной (нормальной) формой сегмента ST в отведениях V3 и V4 на ЭКГ № 2.
  • В норме при БЛНПГбоковые отведения (т. е. отведения I, aVL, V6) демонстрируют депрессию ST-T. «Необычно» видеть в этих отведениях небольшой терминальный положительный зубец Т, выделен СИНИМИ стрелками. Опять же — в этих боковых отведениях низкий вольтаж, что делает оценку пропорциональности особенно сложной. Но я думал, что относительный размер терминальных положительных зубцов T в отведениях I, aVL, V6 на ЭКГ № 2 был явно больше, чем я обычно ожидаю.

Подчеркиваю:

Приведенные выше «качественные» изменения ST-T малозаметны! Эти изменения не являются диагностическим признаком ИМО! Я никоим образом не был уверен по этой единственной исходной ЭКГ, что имело место острое продолжающееся событие. Я бы не стал назначать катетеризацию только из-за этих находок. С учетом сказанного:

  • Этот пациент, у которого появилась новая боль в груди, имеет высокий риск острого события, учитывая его известный анамнез коронарной болезни - и внезапное появление у него новых симптомов, достаточно серьезных, чтобы вызвать скорой помощь, доставившую его в отделение неотложной помощи. В результате нам нужно понизить наш «порог» для выявления проблемных изменений ЭКГ.
  • Хотя это тонко (и не диагностически), я подумал, что подозрительные изменения ST-T присутствовали не менее чем в 7/12 отведениях на ЭКГ № 2 (наклонные СИНИЕ линии и СИНИЕ стрелки на верхней записи на рис. 1).
  • ВЫВОД: В этом деле были допущены ошибки. Боль в груди пациента была недолгой и, по-видимому, исчезала (если не исчезала) к моменту регистрации ЭКГ № 2. Лучший способ сказать, реальны ли потенциальные изменения ST-T, которые я определил выше — это провести динамическое наблюдение (т.е. тяжесть боли в груди с синхронной регистрацией серийных ЭКГ и тропонинов). Этого не было сделано.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Если у сегодняшнего пациента действительно была полная коронарная окклюзия в то время, когда он вызвал скорую помощь, и ЕСЛИ причина, по которой его боль в груди исчезла (как предполагает его анамнез) во время записи ЭКГ № 2, заключалась в том, что произошла спонтанная реперфузия «артерии-виновника» — тогда, по словам доктора. Hambright и Meyers, причина, по которой явная элевация ST могла не наблюдаться на ЭКГ № 2, могла быть из-за «псевдонормализации» (т. е. сегмент ST вернулся к исходному состоянию на пути к развивающимся инвертированным реперфузионным зубцам T).

Кроме этого также подчеркну:

Приведенная выше интерпретация была сделана до того, как я посмотрел на предыдущую «базальную» ЭКГ этого пациента, выполненную годом ранее!

  • Оценка «старой» ЭКГ этого пациента (= ЭКГ № 3) — подтверждает, что изменения ST-T, которые я выделил СИНИМ цветом на ЭКГ № 2, были новыми по сравнению с ЭКГ этого пациента 1 годом ранее.
  • Терминально положительные зубцы T присутствовали в отведениях I и aVL на ЭКГ №3. Тем не менее, учитывая низкую амплитуду комплекса QRS в этих отведениях, не является ли терминально положительный зубец T в отведениях I и aVL более выраженным на ЭКГ № 2?
  • Начиная с уплощенных сегментов ST в нижних отведениях и в отведении V4 на ЭКГ №3 — есть ли сомнения в изменении морфологии ST-T с выпрямлением сегмента ST в каждом из этих нижних отведений на ЭКГ №2? Учитывая анамнез новой боли в груди - теперь я интерпретировал эти изменения ST-T как острейшие, пока не доказано обратное.

Резюмируя:

Согласно докторам Hambright and Meyers — сегодняшний пациент вернулся в отделение неотложной помощи через 5 дней из-за периодических болей в груди. Акцентируя пункты обучения, выделенные выше:

  • Есть вероятность, что, ЕСЛИ бы при первом посещении отделения неотложной помощи было бы получено более одного тропонина, то второй тропонин, вероятно, был бы достаточно аномальным и подсказал необходимость проведения обследования (вместо того, чтобы отправить пациента домой).
  • Я также подозреваю, что, ЕСЛИ бы в отделении неотложной помощи была записана еще одна ЭКГ, то фаза «псевдонормализации», которую мы, вероятно, наблюдаем на ЭКГ № 2, могла бы уступить место эволюции «контрольных» реперфузионных зубцов T.
  • Дополнительный обучающий момент: Качественная оценка изменений ST-T у пациентов с БЛНПГ и новых симптомов может указать вам на остро развивающееся событие до того, как будут явные соответствия критериям Смита-Сгарбосса. Чтобы «отточить» свою способность улавливать эти тонкие признаки — сравните нижние отведения на ЭКГ № 2 с нижними отведениями на 4-й записи, показанной выше в презентации доктора Hambright and Meyers (т. е. с ЭКГ при 2-м поступлении). Это должно проиллюстрировать, почему я сразу заподозрил, что из-за выпрямления ST-T в нижних отведениях на записи с БЛНПГ показанной на ЭКГ № 2, может иметь место продолжающийся острый нижний ИМО.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.