Клинический разбор: 71 год, 1 неделя боли в груди

Спасибо Кену Грауеру за блестящий анализ: ECG Blog #322 — 71yo with 1 Week of Chest Pain

ЭКГ на рисунке 1 записана у 71-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи жалобами на периодические сильные боли в груди и горле в течение недели. «Старых» записей нет.

• Ввиду такого анамнеза — как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рис. 1?
• Есть ли АВ-блокада?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Я предпочитаю начинать с длинной полосы ритма II отведения.

• Ритм на длинной полосе ритма II отведения явно нерегулярный. Тем не менее, большинство комплексов на этой записи являются синусовыми, с положительным зубцом P с постоянным интервалом PR в отведении II (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).
• Синусовые зубцы P не являются регулярными. Вместо этого каждый 3-й зубец P возникает рано (СИНИЕ стрелки). Видно, что рано возникающие зубцы P наслаиваются на окончание предшествующих зубцов T (зубцы P перед комплексами № 4 и 7). Преждевременный зубец P перед комплексом № 10 возникает немного позже, так что он более четко отделен от предшествующего зубца T.
• Поскольку каждое 3-е сокращение представляет собой ПЭ (предсердную экстрасистолу - преждевременное сокращение предсердий) — ритм представляет собой предсердную тригеминию.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Большую часть времени при АВ-блокаде предсердный ритм будет регулярным (или, самое большее, не более чем слегка нерегулярным при синусовой аритмии). Тот факт, что на рис. 2 ритм в длинной полосе ритма II отведения явно нерегулярный, сразу говорит нам о том, что этот ритм вряд ли представляет собой АВ-блокаду 2-й или 3-й степени.

Рисунок 2: Я hfpметил зубцы P на рисунке 1 цветными стрелками (см. текст).

Продолжая мою оценку ЭКГ № 1:

Ритм на рис. 2 — предсердная тригеминия. Что касается интервалов — интервал PR и QTc в норме. Но комплекс QRS широкий (я получил 3 маленьких клетки = 3 мм = 0,12 с по продолжительности в ряде отведений).

• Морфология QRS соответствует полной БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), потому что: i) в правостороннем отведении V1 имеется комплекс rSR'; и, ii) имеются широкие терминальные зубцы S в левых отведениях I и V6.
• Увеличения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведениях V5, V6 имеются маленькие и узкие зубцы Q неопределенного значения. Трудно определить, есть ли небольшой зубец q в отведении III.
• Вопрос о прогрессии зубца R, учитывая наличие полной БПНПГ, не имеет смысла.

Нарушения ST-T:

Наиболее заметные изменения на ЭКГ №1 относятся к изменениям ST-T. На этой записи визуально измененные ST-T имеются практически в каждом отведении. Некоторые из них тонкие — другие менее. Но у сегодняшнего пациента, с повторяющимися в течение 1 недели болями в груди и горле, важно распознать совокупность этих аномальных находок.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: В норме при БПНПГ в отведении V1 должна быть по крайней мере незначительная депрессия ST-T. Хотя зубец Т в этом отведении инвертирован (как и должно быть) — форма сегмента ST в отведении V1 слегка вогнута, а сегмент ST вообще не снижен (на самом деле он выглядит слегка приподнятым). Это не нормально!
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: При наличии депрессии ST-T в отведении V1 вследствие БПНПГ относительная степень такой депрессии ST должна быть максимальной в самом отведении V1. При переходе от отведения V1 к V2 и к V3 такая депрессия ST должна уменьшаться, ЕСЛИ причина депрессии ST — исключительно дефект проводимости. Это не то, что мы видим на рисунке 2, где относительная величина депрессии ST в точке J становится максимальной в отведениях V3 и V4.
• Обратите внимание, что форма сниженного сегмента ST в отведениях V2 и V3 выпуклая, а не наклонная. В сочетании с нарастающей депрессией ST в точке J — это ишемическая картина.
• Имеется 1-1,5 мм ненормальной (плоской) депрессии ST в боковых грудных отведениях V5 и V6. Обратите внимание на терминальный положительный зубец Т.
• Аналогичное распрямление сегмента ST с небольшой депрессией и положительным зубцом Т на конце наблюдается в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Неспецифическое уплощение ST-T с небольшой депрессией наблюдается в отведении II и без депрессии ST в отведении aVF.
• Отведение III интересно тем, что сегмент ST отчетливо вогнут и приподнят, хотя и не более чем минимально, с симметричной инверсией зубца T.
• Наконец, имеется значимая элевация ST в отведении aVR.

Собираем все вместе:

На этой записи имеется многое. Ритм - предсердная тригеминия. Имеется БПНПГ и изменения ST-T, соответствующие ишемии практически во всех 12 отведениях.

• Обнаружение депрессии сегмента ST не менее чем в 8 из 12 отведений (I, II, aVL; V2-V6) со значительным подъемом сегмента ST в отведении aVR свидетельствует о диффузной субэндокардиальной ишемии. Если причина кардиальная, то это часто указывает на тяжелое коронарное заболевание (т. е. стеноз левой главной или проксимального отдела ПМЖВ — или многососудистое поражение).
• Подтверждением вероятности многососудистого поражения является сходство ЭКГ № 1 со многими особенностями паттерна Аслангера (см. ниже).
• Анамнез повторяющихся тяжелых симптомов в течение 1 недели в сегодняшнем случае - в сочетании с вышеуказанными находками на ЭКГ предполагает вероятность того, что событие (инфаркт) произошло на прошлой неделе.

===========================
ЖЕМЧУЖИНА № 4: В сегодняшнем случае есть элементы, которые очень напоминают паттерн Аслангера (эта картина очень хорошо описана доктором Смитом - ЭКГ с паттерном Аслангера. КТ легочная ангиограмма выявляет ишемию в зоне ПМЖВ (трансмуральная перегородка). Но это не противоречие). Объяснение картины Аслангера заключается в том, что ЕСЛИ есть нижний ИМ + диффузная субэндокардиальная ишемия, то вектор подъема сегмента ST сместится вправо. Это приводит к следующим особенностям:

• Элевация ST имеется только в отведении III (в результате острого нижнего ИМ), но не в других нижних отведениях (II, aVF) из-за сдвига вправо вектора элевации ST.
• Депрессия ST имеется в одном или нескольких боковых грудных отведениях (V4, V5, V6) с положительным или терминально положительным зубцом T, но без депрессии ST в отведении V2. (Выраженная депрессия ST из-за многососудистого коронарного заболевания заметно ослабляет изменения, которые проявлялись бы элевацией ST в отведениях II и aVF).
• Элевация ST в отведении V1 больше, чем любая элевация ST в отведении V2.
• В отведении I  реципрокная депрессия ST может быть более, чем в отведении aVL (из-за смещения вектора ST вправо).
• Единственными отведениями, показывающими значительную элевацию ST, могут быть отведения III, aVR и V1 (отражающие нижний ИМ + субэндокардиальную ишемию из-за диффузного коронарного заболевания).

ПРИМЕЧАНИЕ. За исключением обнаружения депрессии ST в отведении V2 — исходная ЭКГ в сегодняшнем случае удовлетворяет другим вышеприведенным характеристикам паттерна Аслангера.

• Я не могу не задаться вопросом, представляет ли довольно глубокая симметричная инверсия зубца Т в отведении III реперфузионный зубец Т после недавней окклюзии.

Дальнейшее развитие ситуации:

Исходный тропонин оказался повышен незначительно. ЭКГ примерно через 2 часа после первоначальной записи повторили (рис. 3). К сожалению, дополнительные подробности этого случая отсутствуют.

• Как бы вы интерпретировали повторную ЭКГ на рис. 3?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ с повторной ЭКГ, записанной примерно через 2 часа. К сожалению, отсутствуют клинические данные о характере симптомов пациента в течение этого 2-часового периода времени.

Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае:

Ритм на ЭКГ № 2 подобен таковому на исходной ЭКГ (= синусовый ритм с ПЭ). В целом, морфология QRS также одинакова на двух записях.

• Депрессия сегмента ST в отведениях V2-V5 на ЭКГ № 2 по сравнению с исходной записью меньше.
• В отведении III теперь есть определенный зубец Q и небольшая, но реальная элевация ST. Инверсии зубца T больше нет.
• Плоская депрессия ST с конечным положительным зубцом T, которая наблюдалась в высоких боковых отведениях I и aVL на ЭКГ № 1, сменилась зеркально противоположной инверсией зубца T (противоположной по форме по сравнению с элевацией ST в отведении III) . Терминальной положительности зубца Т больше нет.

МОИ Впечатления от ЭКГ №2:

Я бы хотел, чтобы у нас было больше дополнительной информации по этому делу. Подозреваю следующее:

• Новая элевация ST в отведении III — с реципрокной (зеркально противоположной) депрессией ST в отведениях I и aVL — на мой взгляд, предполагает повторную окклюзию ПКА (правой коронарной артерии). Помните, что при паттерне Аслангера, элевация ST при нижнем инфаркте может наблюдаться только в отведении III.
• Четкое уменьшение степени депрессии ST в отведениях V2-V5, которое происходит в связи с признаками реокклюзии ПКА, наводит меня на мысль, что ЭКГ № 2 может отражать феномен «псевдонормализации», при котором динамика ЭКГ выглядит как «улучшение», потому что предшествующая депрессия сегмента ST исчезает из-за начавшегося подъема ST.

Примечание АЛЦ:

• Такая НОВАЯ динамика ST (к элевации) в отведениях V5-V6 т.е. со смещением вектора влево не отпускает мысль о том, что нет ли здесь окклюзии огибающей коронарной артерии (великой обманщицы), которая при своей доминантности кровоснабжает и задне-нижние отделы ЛЖ. Я часто интерпретирую ОА (огибающая артерия) как Обманывающая Артерия.

ДОПОЛНЕНИЕ:

• Я только что получил дополнительную информацию по этому делу. Выполнена катетеризация сердца — выявлена ​​полная окклюзия ОА. ПКА была гипопластической и показала 80% стеноз. Левая главная была проходима, а в ПМЖВ имелись незначительные изменения. Фракция выброса ~42%. Было выполнено успешное ЧКВ (рис. 4).

Рисунок 4: Катетеризация сердца — полная окклюзия огибающей (СЛЕВА). Успешное восстановление потока PCI в LCx (ВПРАВО).

Повторное примечание АЛЦ:

• Я написал предыдущее примечание еще до того, как Кен получил новые данные и результаты ангиографии и ЧКВ... Не без этого, извините... Посмотрите, какая развитая огибающая с большой областью кровоснабжения.

===================================

Благодарность: Моя признательность 林柏志 (из Тайваня) за этот случай и его отслеживание.

===================================