Клинический разбор: Альтернация QRS?

Оригинал: ECG Blog #319 — QRS Alternans?

ЭКГ на рис. 1 — записана у 59-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Почему меняется морфология QRS?
• Стоит ли выполнить экстренную катетеризацию?

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Основной ритм представляется синусовым с частотой чуть менее 100 в минуту. Следует отметить, что морфология комплекса QRS меняется через каждый комплекс. Эта чередующаяся морфология QRS более очевидна в одних отведениях по сравнению с другими. Для лучшего понимания картины я разметил эту ЭКГ (см. рисунок 2 ниже).

• Несмотря на изменение морфологии комплекса QRS, синусовые зубцы P остаются совершенно регулярными на всей этой записи (КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма II отведения на рис. 2).
• Отличие заключается в том, что в каждом втором комплексе интервал PR укорачивается, и мы видим дельта-волны, которые удлиняют QRS. Имеются как положительные дельта-волны, так и отрицательные, и они присутствуют практически во всех отведениях (СИНИЕ стрелки).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ритм на рис. 2 синусовый с частотой чуть менее 100 в минуту. У больного синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — и каждый второй комплекс QRS проводится с преждевременным возбуждением!

ЖЕМЧУЖИНА № 1: При дифференциальной диагностике ритма на рис. 2 необходимо учитывать 2 состояния: i) желудочковую бигеминию с поздними ЖЭ; и, ii) электрическую альтернацию.

• Точная регулярность синусовых зубцов P в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки) — с одинаковым расстоянием от начала зубцов P до окончания комплекса QRS говорит нам о том, что нечетные комплексы НЕ возникают рано (т. е. что комплексы с нечетными номерами не являются ЖЭ).
• Вместо настоящей электрической альтернации ритм на Рисунке 2 представляет собой форму «псевдоальтернации». Истинная электрическая альтернация не приведет к появлению дельта-волн (и вряд ли проявят столь резкое изменение морфологии QRST, как это наблюдается в ряде отведений).

Рисунок 2: На исходной ЭКГ я отметил зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) и дельта-волны (СИНИЕ стрелки)  (см. Текст).

Оценка изменений ST-T на ЭКГ №1:

По моему опыту — у пациента с WPW редко удается идентифицировать острый инфаркт. Можно увидеть острые изменения ST-T во время преждевременного возбуждения, но большую часть времени у пациентов с WPW острые изменения ST-T из-за инфаркта будут скрыты в комплексе QRST.

• Сегодняшний случай уникален тем, что дает нам полезную возможность оценить эффект преждевременного возбуждения у пациента с острым инфарктом.

Четные сокращения на рисунке 2 проводятся нормально:

• Сосредоточив внимание на одновременно зарегистрированных комплексах № 2, 4, 6 и 8 в отведениях от конечностей — мы видим относительно низкоамплитудные, узкие комплексы QRS с отклонением оси влево, согласующиеся с блокадой передней ветви (преобладающая отрицательность в комплексах QRS № 2 и 4 в отведении II).
• Имеется инверсия зубца T в отведениях III и aVF (т. е. для комплексов № 2, 4 и 6, 8).
• По-видимому, имеется уплощение сегмента ST и, возможно, острейший зубец Т в отведении I (для комплексов № 2, 4).
• В грудных отведениях — комплекс QS в отведениях V1, V2 — с не более чем крошечным положительным зубцом r в отведении V3 (для комплексов № 10, 12). Переходной зоны нет, так как зубец R в боковом грудном отведении V6 остается меньше, чем зубец S в этом отведении (для комплексов № 14, 16).
• Наиболее примечательная находка в грудных отведениях — это элевация ST на 2–3 мм в точке J в отведениях V1, V2, V3 (для комплексов № 10, 12) — с аномально выпрямленным началом сегмента ST в отведении V1 — и непропорционально высокие и остроконечные зубцы Т в отведениях V2, V3.
• Непропорционально высокие и остроконечные (острые) зубцы T продолжаются в отведениях V4 и V5 (для комплексов № 14, 16).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Принимая во внимание впервые появившуюся боль в груди в анамнезе, я интерпретировал изменения ST-T в грудных отведениях как соответствующие зубцам T, подобным deWinter, хотя и не согласующиеся с недавней или острой окклюзией ПМЖВ (левая межжелудочковая) коронарной артерии.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже обсуждалось - типичные зубцы T deWinter проявляются депрессией ST в точке J около 1-3 мм с восходящим сегментом ST по крайней мере в нескольких отведениях, переходящим в высокие остроконечные зубцы T. Я предпочитаю термин «deWinter-подобные» зубцы T, когда эта депрессия ST в точке J отсутствует (как на ЭКГ № 1) — поскольку концепция (т. е. окклюзия ПМЖВ) та же, с вероятной причиной отсутствия депрессии ST из-за того, что положение сегмента ST зависит от времени записи ЭКГ по отношению к эволюции процесса.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Изменения ЭКГ, «свидетельствующие» в пользу более проксимального расположения окклюзии ПМЖВ включают: i) начало подъема сегмента ST сразу после отведения V1; ii) максимальная вершина зубца T в отведениях V2, V3; iii) Острейшие изменения боковых отведений от конечностей (т.е., учитывая умеренную амплитуду комплекса QRS, я интерпретировал зубцы Т комплексов № 2,4 в отведении I и зубец Т комплексов № 6,8 как гиперобъемные); и iv) реципрокные изменения ST-T в нижних отведениях (особенно в отведениях III и aVF).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Вы заметили «смазанность» в начале нисходящего сегмента комплекса QS в отведении V2? Эта едва уловимая, но реальная фрагментация начального спада QS указывает на «рубец», что в контексте изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, предполагает, что передний инфаркт уже имел место.

Возвращаясь к интерпретации изменений ST-T на ЭКГ № 1 — комплексы с нечетными номерами на рисунке 2 показывают преждевременное возбуждение:

• Большинство «предвозбужденных» комплексов демонстрируют неспецифические изменения ST-T, которые не указывают на недавний инфаркт. Исключением являются комплексы № 9 и 11 в отведениях V1 и V2, оба из которых демонстрируют выраженную (и неожиданную) элевацию ST. Форма ST-T для предвозбужденных комплексов № 9 и 11 в отведении V1 явно отличается от того, что можно было бы ожидать при простом преждевременном возбуждении.

Продолжение:

Была обнаружена предыдущая ЭКГ (записанная 3 года назад) (рис. 3).

• Сравните морфологию QRS и ST-T предвозбужденных комплексов на ЭКГ №1 — с исходной ЭКГ №2 (записанной 3 годами ранее).
• В ретроспективе (т. е. с учетом этой фоновой записи) — в каких отведениях на ЭКГ № 1 были обнаружены острые изменения ST-T в тех сокращениях, которые проводились с предвозбуждением?

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ со «старой» ЭКГ, записанной 3 годами ранее. Какие отличия вы видите?

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

Предыдущая ЭКГ, записанная 3 года назад (= ЭКГ № 2 на рис. 3) — показала преждевременное возбуждение в каждом комплексе ЙКЫ! Это подтвердило наше предположение, что у этого пациента WPW.

• Наиболее яркое различие в морфологии ST-T между предвозбуждением на ЭКГ №1 и преждевременным возбуждением на ЭКГ №2 было в отведениях V1 и V2. Тот факт, что в этих отведениях на исходной записи вообще не было элевации ST, подтверждает, что элевация ST в точке J, наблюдаемая в комплексах № 9 и 11 на ЭКГ № 1, была острой!
• Кроме того, обратите внимание, что очень высокие остроконечные зубцы T, наблюдаемые для предвозбужденных комплексов в отведениях V2-V5 на ЭКГ № 1, отсутствовали на исходной ЭКГ. Это подтверждает, что зубцы T, подобные deWinter, действительно проявлялись в предвозбужденных комплексах на ЭКГ № 1.

Последующие действия:

Тропонин был заметно повышенным. Выполнена катетеризация сердца — выявлено поражение одного сосуда в виде выраженного проксимального стеноза ПМЖВ, соответствующего недавнему инфаркту.

• Заключение: хотя в большинстве случаев вы не сможете распознать острый инфаркт при наличии преждевременного возбуждения, иногда изменения ST-T могут быть настолько ненормальными, что позволяет поставить этот диагноз. Так было в случае преждевременного возбуждения в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1.

===================================

Благодарность: Моя признательность 林柏志 (из Тайваня) за этот случай и отслеживание.