Мужчина средних лет с диагнозом гастроэзофагеальный рефлюкс

Оригинал: A Middle Aged Male diagnosed with Gastroesophageal Reflux

Мужчина средних лет с анамнезом ГЭРБ, но также и со стентом в коронарной артерии, поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди. В тот день он был в клинике, где пожаловался на ухудшение ГЭРБ. ЭКГ была записана и интерпретирована компьютером, врачом и кардиологом как нормальная.

При поступлении ему была записана ЭКГ (я не уверен, была ли у пациента активная боль в это время; я думаю, что нет):

Что вы думаете?

Вот ЭКГ пациента, сделанная несколько часов назад (которая практически не изменилась):

Видна минимальная нижняя элевация ST, которая, однако, является почти диагностическим признаком нижней ишемии. Имеется обязательная депрессия ST в aVL (очень тонкая, но диагностическая).

ЭКГ была расценена как «нижняя ишемия» без какой-либо другой информации доктором Ричардом Греем и как вероятный реперфузированный нижне-задний ИМО намного позже и мной, и Пенделлом Мейерсом, также без какой-либо клинической информации.

Пересматривающий записи кардиолог описал это просто «синусовая брадикардия» без каких-либо других признаков.

Вот старая ЭКГ за 6 лет до этого:

Обратите внимание, что нижние зубцы T здесь имеют нормальный размер.
Различия небольшие, но это было давно.

Пациент был быстро госпитализирован, но не было предпринято никаких действий, кроме измерения тропонинов. В отделении неотложной помощи было довольно суетно, и дела быстро не решались.

Первоначальный уровень тропонина I оказался на уровне 1500 нг/л, и была записана еще одна ЭКГ, поскольку пациент жаловался на боль в груди 9/10:

Теперь зубец Т в III полностью положительный, что указывает на повторную окклюзию.
Элевация ST нулевая.

Второй тропонин оказался на уровне 2277 нг/мл.

Это само по себе не указывает на стойкую окклюзию! Только симптомы и ЭКГ могут сказать вам, что происходит в данный момент. Тропонин сообщает вам, что происходило несколько часов назад.

Пациента лечили аспирином, гепарином и внутривенно нитроглицерином, и  боль у него сохранялась. Следовательно, следует предположить наличие стойкой окклюзии, и это является показанием для экстренной активации катетеризации в соответствии как с рекомендациями ACC/AHA, так и с рекомендациями ESC.

Поэтому посреди ночи его взяли на экстренную ангиографию.

3-й тропонин прислали до того, как была сделана ангиограмма, и он составил 2956 нг/л.

Вот описание ангиограммы:

Дистальный отдел ПКА имеет легкое диффузное заболевание и раздваивается, отдавая большую правую нисходящую артерию, которая имеет незначительный стеноз. Правая задняя предсердно-желудочковая артерия имеет размытую окклюзию с потоком TIMI-0 и, вероятно, является виновником.
Другими словами, это была 100% окклюзия ветви дистального отдела ПКА (поток TIMI-0).

Пик тропонина был через 8 часов после ЧКВ и составил 35 793 нг/л. Это большой ИМО с нулевой элевацией ST, но его можно диагностировать по ЭКГ-признакам, отличным от элевации ST!!

Вот ЭКГ после ЧКВ:

И tot через несколько часов:

Эхокардиограмма после ЧКВ показала:

Нормальная оцененная фракция выброса левого желудочка, 57%.
Регионарное нарушение движения стенки среднего и базального сегментов нижней стенки.
Регионарное нарушение движения стенки от среднего до базального нижнебокового сегментов.

Большой инфаркт без какой-либо элевации сегмента ST, даже незначительной.

Обратите внимание на ПЗАВ. Я не уверен, что это за аббревиатура, но я думаю, что это «Правая Задняя предсердно-желудочковая ветвь». Некоторые интервенционисты называют это «артерией предсердно-желудочковой борозды».

Эта иллюстрация взята из замечательного блога Чарльза Брюна Resus Review.
Карта коронарных артерий – Resus Review

Чарльз - еще один выдающийся выпускник ординатуры Hennepin EM; на самом деле, EM / IM комбинированная ординатура. Кроме того, он прошел 2-летнее обучение по кардиологии и интенсивной терапии.

Уроки:

1. Невозможно отличить ГЭРБ от острого ИМ без ЭКГ и тропонинов.
2. Большой острый ИМО может присутствовать без ЛЮБОЙ элевации ST.
3. Закупорка небольшой артерии может привести к очень большому инфаркту.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшняя презентация доктора Смита выдвигает на первый план ряд важных, но слишком легко упускаемых из виду моментов. Среди прочего, к ним относятся: i) трудность дифференциального диагноза ГЭРБ и острого ИМ по анамнезу (без учета ЭКГ и тропонина); а также; ii) Что может возникнуть большой острый ИМО, не обязательно приводящий к подъему сегмента ST.

В сегодняшнем случае я обращаю внимание на исходную ЭКГ. Для ясности — я воспроизвел и разметил эту начальную ЭКГ на рисунке 1.

Рис. 1. Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Исходная ЭКГ: диагностическая, пока не доказано обратное

Осведомленность о 1-м пункте «уроков» доктора Смита в сегодняшнем случае немедленно помещает этого мужчину средних лет, у которого была диагностирована ишемическая болезнь, в группу «высокой распространенности» острого события.

• По словам доктора Смита, для пациента, который поступает в отделение неотложной помощи с «болью в груди», практически невозможно отличить ГЭРБ от острого ИМ без использования ЭКГ и тропонинов.
• В группе «высокой распространенности» даже до просмотра ЭКГ — поступившая жалоба на новую боль в груди (как в случае с сегодняшним пациентом) — возлагает на лечащих врачей бремя «исключать», а не «подтверждать» острое заболевание. болезнь. В результате «уровень подозрения» на острое изменение ЭКГ приходится повышать до тех пор, пока вы не сможете с уверенностью доказать обратное.

К сожалению, этого сделано не было. Кардиолог, просматривавший исходную ЭКГ, не смог оценить диагностические особенности этой исходной записи. Эти особенности малозаметны, но они определенно присутствуют, и их важно распознать.

• Ритм на рисунке 1 представляет собой синусовую брадикардию и аритмию.
• Хотя на ЭКГ № 1 нет элевации ST, в отведении III сегмент ST отчетливо выпуклый, с едва уловимыми признаками терминальной отрицательности зубца Т (изогнутая СИНЯЯ линия в этом отведении).
• Как я неоднократно подчеркивал в блоге доктора Смита об ЭКГ, распознавание острого заднего инфаркта миокарда может быть значительно облегчено применением «Зеркального теста» (см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении «Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»). Форма ST-T в отведениях V2, V3 и V4 соответствует положительному зеркальному тесту.
• Для ясности — я добавил СИНИЕ линии над сегментами ST не менее чем в 7/12 отведениях на ЭКГ № 1, которые ясно показывают аномальное распрямление сегмента ST — с изгибом в точке, где уплощенный сегмент ST переходит в начало подъема зубца Т. Незначительная, но реальная депрессия ST предполагается в 5 грудных отведениях, которые я пометил.
• Наконец, зубцы T в отведениях V2 и V3 выглядят выше, чем должны быть, учитывая амплитуду зубца R в этих соответствующих отведениях. По «Зеркальному» тесту - увеличенная передняя амплитуда зубца Т имеет те же клинические последствия, что и начальная инверсия зубца Т, которую я выделил ранее в отведении III = Это наводит на мысль о спонтанной реперфузии.

Обобщая:

Сегодняшний пациент относился к группе высокого риска. У этого мужчины средних лет с известной ишемической болезнью сердца появилась новая боль в груди. Наш «порог» должен быть снижен, чтобы подозрительные изменения ЭКГ с большей вероятностью представляли собой острое событие.

• В то время ,несмотря на то, что аномалии ЭКГ на исходной записи были незначительными — изменения ST-T присутствовали не менее чем в 8/12 отведениях (выделены СИНИМИ линиями на рисунке 1).
• Положительный зеркальный тест с тонкой, но реальной депрессией ST в передних отведениях - с избыточно объемными положительными зубцами T в отведениях V2, V3 + начальная инверсия зубца T в отведении III должен указывать на недавнюю коронарную окклюзию, теперь с реперфузией, пока не доказано обратное.
• Заметно повышенный исходный тропонин расставил все точки...