Мужчина 50 лет с острой болью в груди и перенесенным ИМ в анамнезе

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 50s with acute chest pain and history of prior MI

Мужчина 50 лет с предшествующим анамнезом переднего ИМ со стентом в ПМЖВ поступил с острой болью в груди, аналогичной, но более интенсивной, чем во время последнего ИМ. Он поступил около полуночи с болью, которая началась накануне около 9 часов вечера. Он дома принял нитроглицерин без улучшения и сразу же по прибытии в отделение неотложной помощи из-за сильной боли в груди получил морфин  (очень плохая идея, если ваша точность обнаружения ИМО на ЭКГ низкая, поскольку постоянная боль будет вашим последним шансом идентифицировать эти боли с продолжающимся нелеченным ИМО).

Вот его ЭКГ при поступлении в 00:12:

Что вы думаете? Из чего состоит дифференциально-диагностический список для этой ЭКГ?

Имеется синусовый ритм. QRS узкий, но имеет плохую прогрессию зубца R и зубцы QS в V1-V3, за которыми следует элевация ST и положительные потенциально большие зубцы T. Есть артефакты движения в части отведений от конечностей, но есть вопрос о тонкой элевации ST в aVL и тонкой реципрокной депрессии ST в некоторых нижних отведениях.

Дифференциально-диагностический список может включать:

1. Старый передний ИМ без активной ишемии (морфология «старой» аневризмы ЛЖ)
2. «Старый» передний ИМ с наслоившейся острой окклюзией
3. Подострый ИМ (отсутствие предшествующего ИМ в этой локализации, а теперь, по крайней мере, трансмуральный ИМ давностью 6-12 часов)

Зубцы T высокие и острейшие (используйте приведенные ниже соотношения) как в № 2, так и в течение по крайней мере нескольких часов в № 3, затем уменьшаются со временем, сопровождаясь потерей ткани миокарда и повышением тропонина.

Тропонин будет положительным уже в № 3, быстро станет положительным в № 2 и будет отрицательным в № 1.

===============================================================

Мы вывели и утвердили правило, позволяющее дифференцировать элевацию ST при «аневризме ЛЖ» от ИМпST. Правило основано на том принципе, что острый ИМпST имеет высокий зубец Т, а аневризма ЛЖ - нет. Есть две версии:

Первое правило гласит, что если сумма амплитуд зубцов T в отведениях V1-V4, деленная на сумму амплитуд QRS в отведениях V1-V4, больше 0,22, то прогнозируется острый ИМ с подъемом сегмента ST. Второе правило гласит, что если в любом единственном отведении из V1-V4 отношение амплитуды зубца Т к амплитуде комплекса QRS больше или равно 0,36, то прогнозируется острый ИМ с подъемом сегмента ST.

Соотношение T/QRS для дифференциации переднего ИМпST от передней аневризмы ЛЖ:

Валидация (Klein, Shroff, Smith): Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm

https://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(15)00190-4/fulltext

Выведение (Smith): T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction

https://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(05)00081-1/fulltext

Эти исследования показали, что острый передний ИМ (симптомы менее 6 часов) почти всегда имел отношение T/QRS выше 0,36 по крайней мере в одном из отведений V1-V4. Подострый ИМ (симптомы длились не менее 6 часов) и старый ИМ имели соотношение менее 0,36. Это просто еще раз подтверждает, что при остром ИМ зубец Т большой.

Вот расчет для 1 правила: 1+2,5+8+7,5/7+9+26,5+13=19/55,5=0,342

Вот мои расчетные соотношения T/QRS для ЭКГ, показанной выше:

8/26,5 в V3 = 0,30

4,5/14 в V4 (первый комплекс QRS) = 0,32

7,5/13 в V4  (второй комплекс QRS) = 0,58

Кроме того: 1,5/4 в V5 (первый комплекс QRS) = 0,375

2,5/4,5 в V5 (второй комплекс QRS) = 0,55

Таким образом, есть несколько отведений с соответствующими соотношениями и, согласно приведенным выше данным, отведения V4 и V5, вероятно, является диагностическими. Также диагностическим является отношении сумм...

Но что более важно для визуального обучения, давайте просто сравним эту запись с более ранними!

Исходная ЭКГ несколько месяцев назад:

Что вы думаете сейчас? Вам нужны пропорции?

Параллельное сравнение с «ранней» ЭКГ:

Разница очевидна, если вас знаете прогрессию ИМО. Вот как это выглядит картина, когда у вас острый ИМО наслоился на старую морфологию аневризмы ЛЖ.

Другими словами, в контексте анамнеза этого пациента (острая боль в груди) ЭКГ при поступлении (показана первой) является диагностической для острой окклюзии ПМЖВ, т.е. ИМО ПМЖВ.

Тем не менее, эти ЭКГ были оценены как отсутствие изменений по сравнению с предыдущей.

Первоначальный уровень тропонина I hs оказался повышенным до 24 нг/л (верхний референтный предел для мужчин в этом анализе составляет 20 нг/л).

Из-за такой сильной боли в груди без распознанного «ИМпST» на ЭКГ пациенту дали больше морфина и отправили на КТ, чтобы исключить расслоение аорты, которое было отрицательным.

Повторная ЭКГ около 2 часов ночи:

Развивающийся ИМО.

ЭКГ была просмотрена повторно, острой ишемии выявлено не было.

Второй тропонин оказался на уровне 1751 нг/л.

Из-за повышения уровня тропонина около 3 часов ночи была заказана еще одна ЭКГ:

Зубцы T по-прежнему острейшие, но лишь немного сдулись со времени последней ЭКГ, и в V4, V5 есть крошечная инверсия конечной части зубцов Т. Эти изменения типичны для развития завершенного инфаркта плюс или минус некоторая реперфузия.

Нет упоминания о том, была ли боль активной в это время, но она явно была постоянной в течение 3 часов с момента поступления.

Для решения вопроса о переводе связались с кардиологом, но, как сообщается, он отказал, заявив, что признаков «ИМпST» нет, и рекомендовал медикаментозную терапию. Ни одна из сторон, по-видимому, не рассматривала идею экстренной катетеризации из-за острой коронарной окклюзии или продолжающейся боли в груди с повышением уровня тропонинов, в соответствии с современными рекомендациями, например ACC/AHA класс 1A - неотложная катетеризация показана в течение 2 часов при ОКС с продолжающейся ишемией, несмотря на медикаментозное лечение, независимо от изменений на ЭКГ.

Однако больной был госпитализирован для наблюдения кардиолога.

Следующий тропонин был 2955 нг/л.

Следующий составил 12 216 нг / л, и больше тропонины не заказывали.

Следующая ЭКГ была записана примерно через 8 часов после поступления:

Дальнейшая эволюция терминальной инверсии зубца Т наблюдается как при реперфузии, так и при завершенном ИМО.

Прогрессия:

Формальное эхо было выполнено перед катетеризацией, которая показала ФВ 20-25%, с глобальным гипокинезом и фокальным передним и апикальным нарушением сократимости.

Ангиография была выполнена примерно через 12 часов после поступления и показала:

В основном все сосуды имели ИБС со стенозом не менее 70% и более. Среди них был 95% средний стеноз ПМЖВ, для которого не был указан кровоток по TIMI, и не было указаний на попытки выяснить, был ли он виновником (нет указаний на наличие тромба, размытость и т. д.). В отчете о катетеризации говорится, что никакого острого виновника обнаружено не было. Никакого вмешательства не было выполнено.

Его повышение тропонина было связано с ИМбпST, и в примечаниях говорится, что существует неопределенность, был ли это ИМ 1 типа или ИМ 2 типа из-за «систолической сердечной недостаточности с острой перегрузкой объемом».

Через несколько дней была проведена МРТ сердца, которая показала:

«27% ФВ с акинезом среднего переднего, переднеперегородочного и всего верхушечного сегментов ЛЖ, что указывает на большой трансмуральный инфаркт вдоль среднего переднего/переднего перегородочного и всего верхушечного сегментов ЛЖ (территория ПМЖВ), который нежизнеспособен, за исключением первого диагонального распределения, которое полностью жизнеспособна, территории ПКА/ОА/артерий тупого края полностью жизнеспособны».

Было выбрано медикаментозное лечение. Пациент пережил контрольный визит и далее его след теряется.

Уроки

После того, как у пациента уже есть морфология аневризмы ЛЖ в определенной области миокарда, рецидивирующий ИМО в этой области диагностировать заметно труднее, но это можно сделать, распознав наличие острейших зубцов T и используя приведенные выше формулы. Как всегда, наиболее жизнеспособная и подверженная риску ткань во время ИМО регистрируется как зубец Т в виде острейших зубцов Т. Это по-прежнему верно даже в контексте аневризмы ЛЖ.

Продолжающаяся ишемическая боль, повышение уровня тропонинов, несмотря на максимальное медикаментозное лечение, являются показанием класса 1А для неотложной катетеризации во всех текущих рекомендациях. Этот пациент является одним из примерно 90+% пациентов, лечение которых нарушает эти рекомендации.

Изучение прогрессии ИМО помогает освободить ваш разум от тюрьмы критериев ИМпST и позволяет вам начать понимать ИМО.

Помните, что ИМпST (-) ИМО с отсроченным лечением имеют вдвое большую смертность и долгосрочную заболеваемость, чем их аналоги в рандомизированных клинических испытаниях, у которых не было ИМО.

Еще случаи аневризмы ЛЖ и ИМО здесь:

Женщина 40 лет с острой болью в груди

Тонкие признаки переднего ИМпST наслоились на морфологию аневризмы ЛЖ

Беседуем с экспертами: Элевация ST вследствие старого ИМ (аневризма ЛЖ) или острого ИМпST?

Тахикардия и элевация ST

Тонкие признаки переднего ИМпST наслоились на морфологию аневризмы ЛЖ

Это острый ИМ или аневризма? Показан ли тромболизис?

Элевация ST и Q - ЭКГ очень сходны. Используйте УЗИ

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Как я часто признаю — «Взгляд в прошлое на 100% возможен только в ретроспектоскопе». ЛЕГКО сидеть сложа руки и «придираться» к деталям разных ситуаций, в которых я не присутствовал на «передовой». Это не наша цель. Вместо этого наша цель состоит в том, чтобы внимательно, самокритично и объективно взглянуть на то, что произошло, и наша единственная цель состоит в том, чтобы извлечь уроки из этих случаев в надежде на улучшение ведения пациентов в следующий раз. Мы все учимся каждый день на этих примерах.

Я сосредотачиваю свои комментарии на нескольких аспектах этого случая, отличных от тех, которые освещены в тщательном и превосходном обсуждении доктора Мейерса.

ЛОВУШКИ в сегодняшнем кейсе:

Вместо того, чтобы беспокоиться о морфине, введенном для лечения продолжающейся сильной боли в груди по прибытии в отделение неотложной помощи, меня гораздо больше беспокоили особенности этого случая, которые, по-видимому, были упущены из виду.

• Этот мужчина в возрасте 50 лет с документированной ИБС (т. е. предшествующий передний ИМ со стентированием ПМЖВ). Он поступает в отделение неотложной помощи в полночь с 3-часовым анамнезом впервые появившейся боли в груди, которая была сильнее, чем боль в груди, возникшая при его предыдущем ИМ. Нитроглицерин не принес облегчения.

КОММЕНТАРИЙ: Такой анамнез предполагает настолько большую вероятность «высокой вероятности» острого события, насколько это можно себе представить. Особенно с учетом продолжающейся (в течение 3 часов) сильной боли в груди — «бремя доказательства» должно заключаться в том, чтобы доказательно обосновать, почему не требуется быстрая катетеризация, а не наоборот.

• Даже не видя первоначальной ЭКГ — такой клинический сценарий (особенно при каком-либо повышении уровня тропонина) — следует рассматривать как явное показание для экстренной катетеризации.

Доктор Мейерс подробно сравнил серийные ЭКГ в сегодняшнем случае. Я хотел бы посмотреть на исходную ЭКГ с другой точки зрения, поэтому я воспроизвел и разметил эту запись на рис. 1:

Рис. 1. Я разметил начальную ЭКГ из этого случая (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ на рисунке 1:

При интерпретации серийных ЭКГ я считаю полезным начать с систематической оценки всей записи, прежде чем сопоставлять мои результаты с клиническим сценарием. Вопреки распространенному мнению — такой подход меня совершенно не тормозит.

• На этой записи имеются значительные смещения изолинии в нескольких отведениях. Не находясь в месте действия — понятия не имею, почему столько артефактов, — но у этого пациента с такой высокой вероятностью необходимости срочной катетеризации я бы немедленно повторил эту ЭКГ (или повторил ее не более чем через 10-15 минут) в надежде получить более интерпретируемую запись.
• Тем не менее, на ЭКГ № 1 имеется регулярный синусовый ритм с частотой ~ 80 в минуту. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме.
• Отмечается заметное отклонение оси влево (т. е. не менее -60°), что согласуется с блокадой передней ветви левой ножки.
• Амплитудные критерии ГЛЖ на ЭКГ № 1 выполняются, в первую очередь из-за очень глубокого (~ 25 мм) зубца S в отведении V3 (удовлетворяются критерии Корнелла и Пегуэро).

ПРИМЕЧАНИЕ. Прежде чем идти дальше, я думаю, что стоит прокомментировать потенциальные последствия приведенных выше находок.

• Поскольку левая передняя ветвь расположено анатомически впереди (т. е. «кпереди») от задней ветви, активация желудочка при БПВЛН изначально направлена ​​назад (в сторону интактной левой задней ветви). В результате - БПВЛН может вызвать (или усугубить) плохую прогрессию зубца R.
• Как мы уже не раз показывали во многих сообщениях, наличие ГЛЖ может усложнить оценку переднего подъема ST, потому что такая картина у пациентов с ГЛЖ и глубокими передними зубцами S, сопровождается элевацией ST в этих передних отведениях, которая «реципрокна» «перегрузке» ЛЖ в боковом отведении.
• Сегодняшний случай еще более сложен, потому что известен анамнез предшествующего переднего ИМ, который может сам по себе привести к более глубоким передним зубцам S, не связанным с ГЛЖ (т. е. потеря передних сил из-за переднего инфаркта может привести к нарушению баланса с задними электрическими силами).
• Кстати, на ЭКГ № 1 в левосторонних отведениях отсутствуют высокие зубцы R, столь характерные для ГЛЖ, (т. е. в отведениях I, aVL и V6) — и отсутствуют глубокие зубцы S в передних отведениях V1, V2 — так что, несмотря на то, что теоретически удовлетворяются требования «вольтажных критериев» ГЛЖ — я не уверен, что мы можем диагностировать ГЛЖ на основе этой записи (т. е. для этого потребуется формальная эхокардиография).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Несмотря на то, что окончательные выводы сделать пока нельзя, при попытке оценить исходную ЭКГ в сегодняшнем случае важно знать о потенциальном взаимодействии, которое могут иметь БПВЛН, ГЛЖ и предшествующий передний инфаркт!

Завершение моей систематической оценки ЭКГ № 1:

Относительно изменений Q-R-S-T на ЭКГ № 1:

• Зубцы Q: в отведениях V1 и V2 видны комплексы QS. Небольшое, но реальное начальное положительное отклонение (зубец r) присутствует в отведении V3. Этот начальный зубец r становится немного больше в отведении V4 и V5, пока, наконец, не произойдет переход к преобладающему зубцу R в отведении V6.
• Имеется плохая прогрессия зубца R — учитывая, насколько мал начальный зубец r до отведения V6. Это согласуется с предшествующим передним инфарктом пациента.

Весьма проблематична оценка изменений ST-T на ЭКГ №1:

• Как я подчеркивал ранее, значимые артефакты изолинии усложняет оценку. Двумя наиболее важными для меня отведениями на ЭКГ №1 были отведения aVL и aVF. Но КАКОЙ из 3-х комплексов в этих 2-х одновременно записанных отведениях является «настоящим»? У этого пациента недавней и постоянной болью в груди явно имеется тревожная элевация ST в отведении aVL в комплексе «B»  (с соответствующей реципрокной депрессией ST в отведении aVF). В комплексе «А» в aVL все еще имеется элевация ST, хотя и в меньшей степени. Но я не думаю, что мы можем сказать, что есть определенная элевация ST в нагруженном артефактами сегменте ST комплекса «C» в этом отведении aVL.
• Аналогичные ловушки при интерпретации изменений ST-T имеются в одновременно зарегистрированных отведениях V4 и V5. Если комплекс «С» в отведениях V4 и V5 демонстрируют «настоящий» сегмент ST — то несомненно, что это острейший зубец Т. Но хотя ST-T в «A» и «B» в отведениях V4, V5 по-прежнему ненормальны, эти нарушения уже не так впечатляют.
• Отведение V3, по крайней мере, показывает согласованность — в нем морфология ST-T каждого из 3 комплексов, зарегистрированных в этом отведении, выглядит одинаково. Позвольте мне подчеркнуть, что я полностью согласен с оценкой доктора Мейерса, а именно с тем, что, несмотря на глубокий зубец S в отведении V3, величина элевации ST в точке J и высота пика зубца Т являются весьма подозрительными. Но, учитывая потенциальные осложняющие факторы, которые я описал выше, я не был на тот момент на 100% уверен, что ЭКГ № 1 представляет собой острый процесс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по сегодняшнему случаю: прошло почти 2 часа после регистрации исходной ЭКГ — до тех пор, пока в 2:00, наконец, не была записана повторная ЭКГ.

• Учитывая технические недостатки ЭКГ № 1, а также постоянную сильную боль в груди и слегка повышенный начальный уровень тропонина, эта задержка между записями была слишком большой.
• Вскоре после этого были обнаружены более ранние ЭКГ этого пациента. Несмотря на то, что эта предыдущая запись, по-видимому, рассматривалась медицинской бригадой — сравнение по отведениям было выполнено не было — в противном случае было бы невозможно не заметить разницу между предыдущей записью и исходной ЭКГ (ЭКГ № 1) в сегодняшнем случае (см. рисунок доктора Мейерса для сравнения выше). Самый точный (и эффективный по времени) способ сравнить серийные записи состоит в том, чтобы после интерпретации одной из ЭКГ сравнивать по отведениям две записи, лежащие перед вами.
• Заключительная мысль: Как подробно описано выше доктором Мейерсом, в сегодняшнем случае недосмотр продолжался в течение ~ 12 часов после прибытия в отделение неотложной помощи, пока, наконец, не была выполнена катетеризация сердца. Я всегда считал, что лучший способ учиться на допущенных ошибках — это проследить события и пересмотреть принятые решения. Решение о катетеризации сердца должно было быть принято задолго до регистрации второй ЭКГ (= запись в 2 часа ночи).