Мужчина 60 лет с болью в груди. Кардиолог отказывается направлять его в рентгеноперационную. Очевидный ИМпST, даже с критериями. Финальный диагноз «ИМбпST». Такое случается слишком часто.

Представлено анонимным MD, под редакцией Мейерса: A man in his 60s with chest pain. Cardiologist refuses to take to the lab. Obvious STEMI, even with criteria. Yet final diagnosis "NSTEMI". This happens far too often.

Мужчина 60 лет  с рассеянным склерозом и гипертонией в анамнезе был доставлен бригадой скорой помощи из дома из-за болей в груди, которые  начались остро буквально перед обращением. Он оценил боль в 9/10, описывает ее как давление с иррадиацией в левую руку и сопровождающуюся одышкой, потливостью, а также единичным эпизодом рвоты. У него не было в анамнезе ИБС или других сердечных заболеваний. Его боль уменьшилась до 6/10 после того, как врач скорой дал ему 3 спрея сублингвального нитроглицерина и 324 мг аспирина.

Догоспитальные ЭКГ:

Что вы думаете?

Обе ЭКГ являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное, с элевацией ST в V1-3 и I/aVL, острейшими зубцами T в V1-V4 и I/aVL, плохой прогрессией зубца R и реципрокными находками в нижних отведениях. Вероятно, на этих ЭКГ инфаркт не соответствует критериям ИМпST, но, тем не менее, он очевиден.

Смит: Кроме того, 1-й и 3-й комплексы в V1-V3 представляют собой экстрасистолы с морфологией подобной БПНПГ и они даже более диагностические, чем проведенные комплексы, с конкордантной элевацией ST в V1 и массивной элевацией ST в V2.

Клиника была проинформирована о поступлении пациента с ИМпST.

Прикроватная ЭКГ, записанная сразу после поступления пациента (при активной боли в грудной клетке):

Несмотря на плохое качество, имеется динамика в отведениях V1 и V2, изменения в которых теперь соответствуют явным критериям ИМпST.

Кардиолог клиники сразу же при поступлении осмотрел пациента и отменил «код ИМпST», несмотря на опасения бригады скорой помощи.

Исходный тропонин (анализ тропонина I с референсным уровнем 0–0,045 нг/мл): <0,015 нг/мл.

Сообщалось, что на прикроватном эхо была выявлена переднее и верхушечное нарушение сократимости (видео недоступно).

В течение следующего часа после поступления пациент получил многократные дозы фентанила без уменьшения боли в груди. Следующим ввели морфин, но боль сохранялась.

Обеспокоенные по поводу продолжающегося ИМпST(+) ИМО, врачи отделения неотложной терапии снова вызвали кардиолога.

«Кардиолог непреклонен в том, что это не ИМпST, а состояние просто связано связано с его основным заболеванием - рассеянным склерозом. Рекомендуют продолжать введение морфина и избегать нитратов, учитывая низкое АД у него в настоящее время и тенденцию тропонина».

ЭКГ через 1 час после поступления:

ЭКГ через 1,5 часа после поступления:

Мы могли бы использовать эту ЭКГ для подготовки студентов-медиков на их первой лекции о наиболее очевидных признаках окклюзии коронарных артерий с подъемом сегмента ST(+).

Второй тропонин I через 1,5 часа после прибытия повышен до 0,453.

«Снова вызван кардиолог, который после нескольких предыдущих обсуждений по-прежнему не хотел направлять пациента в рентгеноперационную, поскольку он не считает, что это ИМпST, рекомендует лечить как ИМбпST с помощью терапии, которую мы уже начали».

Запись консультации кардиолога:

«В приемном записана ЭКГ. Не соответствует ИМпST, и активация ИМпST была отменена. Пациент продолжает жаловаться на дискомфорт в груди, который кажется нетипичным, и его активно рвет.

Комментарий к ЭКГ: ЭКГ с синусовым ритмом с неспецифическими изменениями ST-Т/

Оценка TIMI UA = 1 (шкала риска ИМбпST/НС)

Весьма вероятным дифференциальным диагнозом является рассеянный склероз (MS Hug*), и этот диагноз будет вероятен в условиях, когда у пациента исключен ОКС».

_________________________________________

* MS hug - «Объятие рассеянного склероза» — это симптом рассеянного склероза, который ощущается как неприятное, иногда болезненное чувство стеснения или давления, обычно вокруг живота или груди. Боль или стеснение могут распространяться по всей груди или животу, или только с одной стороны. «Объятия рассеянного склероза» могут разными лицами ощущаться по-разному.

_________________________________________

После нескольких попыток убедить кардиолога доставить пациента в рентгеноперационную и нескольких обсуждений с коллегами по неотложной помощи в отделении, администрацией отделения неотложной помощи, заведующим отделением, руководством кардиолога; пациент был госпитализирован как ИМбпST на в/в гепарине, хотя  активная боль в груди оставалась. По запросу кардиологов для оценки диссекции была выполнена КТ, оказавшаяся ничем не примечательной.

ЭКГ через 4 часа после прибытия:

Улучшение, вероятно, начальная реперфузия.

ЭКГ через 5 часов после прибытия (у пациента озноб):

Явная реокклюзия.

После госпитализации третий тропонин I не повторялся до 22:50, был увеличен до 77 нг/мл.

ЭКГ через 7 часов после прибытия:

Вновь реперфузия.

Несмотря на ЭКГ, демонстрирующие преходящие реперфузии, лечащий врач отделения интенсивной терапии потребовал консультации из-за продолжающейся постоянной боли в груди, требующей капельного введения нитратов.

Бригада интенсивной терапии, конечно же, снова связалась с дежурным кардиологом. На этот раз кардиолог заявил, что, по его мнению, катетеризация сейчас не может быть проведена из-за «контрактур нижних конечностей из-за рассеянного склероза, потому что пациент не может лежать на столе для катетеризации». Сообщается, что кардиолог посоветовал врачу отделения интенсивной терапии попробовать валиум и/или баклофен на ночь, чтобы посмотреть, сможет ли пациент лучше перенести утром неподвижное положение во время рентгенпроцедуры.

ЭКГ через несколько часов:

Четвертый тропонин I в первую ночь госпитализации: 131 нг/мл (очень большой ИМ).

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились, пик неизвестен.

ЭКГ на следующее утро:

Зубец QS в V2 указывает на завершенный инфаркт

Ангиография по поводу «ИмбпST» была выполнена на следующее утро в 9:30. Судя по всему, в тот момент пациент без проблем перенес процедуру.

Тотальная тромботическая окклюзия левой передней нисходящей артерии прямо в месте бифуркации первой диагональной ветви. Выполнено ЧКВ с хорошими ангиографическими результатами. Кроме того, артерия проходима вплоть до верхушки. 100% поток TIMI 0 до вмешательства, TIMI 3 после вмешательства.

Кроме того, 90% стеноз среднего сегмента огибающей, который также был стентирован.

Контрольная ЭКГ после ЧКВ:

Больной пережил госпитализацию. Долгосрочный результат, скорее всего, будет неизвестен.

Лечащий врач отделения неотложной помощи передал дело на рассмотрение администраторам. Как сообщается, другие кардиологи отделения рассмотрели случай и сочли, что никаких действий предпринимать не нужно. С точки зрения врача неотложной помощи не было предпринято никаких заметных действий.

Уроки

Пожалуйста, не пишите мне, чтобы сказать, что этот случай необычен или что должны были быть другие факторы, объясняющие бездействие, о которых мы не знаем. Я завидую вам и вашей практике, если вы действительно считаете, что это необычно. Однажды, возможно, это станет необычным, но не тогда, когда мы все еще живем в парадигме ИМпST.

Многие в Твиттере скажут что-то вроде «может быть, вам следует вынести этот случай в больнице на совет по улучшению качества, а не публиковать его в социальных сетях». В данном случае это было сделано, и, как по мне, ничего существенного не произошло. Я считаю жизненно важным показывать такие случаи сообществу. Что еще мы можем сделать? Ответ: продвигать и исследовать изменение парадигмы ИМО.

Критерии ИМпST пропускают значительное количество острых коронарных окклюзий, но этот пациент является примером одного из очень очевидных пациентов с ИМО, у которых быстро развивается ИМпST(+) ИМО. Обратите внимание, что мы можем диагностировать его ИМО раньше, используя экспертную интерпретацию ЭКГ.

В реальной жизни такие случаи злоупотребления служебным положением легко замести под ковер, просто ретроспективно продолжая называть этого пациента «ИМ БП ST». Не имеет значения, действительно ли ЭКГ имеет критерии ИМпST, как указано выше. Кардиолог и карта просто говорят: «Нет, это не ИМпST», и в парадигме ИМпST это последнее слово, это фактическое определение исхода. Это то, что происходит, когда парадигма острого ИМ определяется на основе данных ЭКГ, а не фактической патофизиологии или исхода. Неважно, что явно происходило с пациентом, что было подтверждено ангиограммой и тропонинами, все, что имеет значение, это то, констатирует ли кардиолог на ЭКГ ИМпST или ИМбпST. Как мы видим, в данном случае ретроспективного вынесения решения и примирения не происходит. Окончательный диагноз не меняется. Никому нет дела до того, кокой диагноз отстаивает врач скорой или неотложной помощи.

Независимо от того, насколько трудно может быть отменить решение кардиолога, этому пациенту были бы полезны тромболитики или перевод в учреждение или к интервенционисту, который действительно заинтересован в неотложном лечении острой коронарной окклюзии. Это легко сказать, но еще труднее сделать, когда несколько кардиологов и супервайзеров говорят вам не делать этого в режиме реального времени.

Рассеянный склероз с симптомами «объятия» представляет собой интересное явление, при котором постулируется поражение грудного отдела позвоночника, вызывающее ощущение лентовидного натяжения или давления в груди и/или животе. Он может имитировать ОКС. Дополнительную информацию см. в этой статье.