БПНПГ с элевацией ST в I и aVL. Покажет ли ангиограмма, это ЭКГ при окклюзионном ИМ или нет?

Оригинал: RBBB with STE in I and aVL. Will the angiogram tell you if this ECG represents Occlusion MI or not?

Мужчина средних лет с ИМпST и стентами в анамнезе поступил с болью в груди в течение часа.

Вот его ЭКГ в момент обращения:

Что вы думаете?

Анализ: Синусовый ритм с БПНПГ. Имеется элевация ST в I и aVL, которая дискордантна широкому зубцу S (широкий зубец S в боковых отведениях является признаком БПНПГ). Также имеется некоторая депрессия ST в отведении V3 (предполагается нижнезадний ИМО). В V2 отсутствует зубец R', поэтому нельзя ожидать типичную дискордантную депрессию ST и инверсию зубца T, которые часто наблюдаются в V2. Тем не менее, в V3 имеется зубец R' и депрессия ST, но зубец T конкордантно положительный, что необычно.

Элевация ST предположительно никогда не присутствует при неосложненной БПНПГ. Я говорю «предположительно», потому что это не совсем так. Многие БПНПГ имеют небольшую элевацию ST в I и aVL, дискордантную широким зубцам S. И эта элевация ST также сопровождается нижней реципрокной депрессией ST.

См. примеры этого внизу со ссылками.

Была предыдущая ЭКГ 2,5-летней давности:

Здесь нет элевации ST.

Таким образом, элевацию ST на первой ЭКГ следует считать ИМО по многим причинам.

1. Пациент относится к группе высокого риска
2. Симптомы классические (острая боль в груди)
3. Элевация ST соответствует критериям ИМпST.
4. Высота ST новая

Зубец T в V3 здесь также положительный, но
дискордантный широкому зубцу S (нормальный).

С другой стороны, положительный зубец T в V3 на первой ЭКГ выше был
конкордантный зубцу R' (аномальный)

Исход:

Первый тропонин высокой чувствительности составил 8 нг/л (норма).

Врачи отделения неотложной помощи направили пациента на экстренную ангиографию:

Большие коронарные сосуды с некоторым медленным потоком. Поток TIMI-2 в ПМЖВ и первой диагональной.

Средних размеров бляшка без ангиографически значимой обструктивной болезни коронарных артерий.

Примечание кардиолога:

Коронарная ангиография не показала определенного поражения, которое могло бы объяснить его острую боль в груди. Никакого вмешательства не проводилось. Боль в груди прекратилась ближе к концу процедуры. Нитраты капельно титровали до контроля боли и назначили метопролол 12,5 мг каждые 6 часов. Боль у пациента прекратилась, и введение нитратов было прекращено. Учитывая данные об отсутствии окклюзии на ангиограмме, дифференциальная диагностика его симптомов включает, помимо прочего, спазм сосудов, аутолиз тромба после разрыва бляшки и миокардит vs эндокардит.

Пиковый уровень тропонина составил 16 123 нг/л (соответствует ИМпST/ИМО или миокардиту)

Был кровоток TIMI-3 во всех артериях, виновник не найден. Но боль исчезла ближе к концу процедуры, а следующий тропонин был 16 000!! Это MINOCA (ИМ с необструктивными коронарными артериями).

Его лечили так же, как если бы это был ОКС, проводя медикаментозную терапию.

Ангиограмма НЕ является золотым стандартом для определения окклюзии во время записи ЭКГ. Это будет классифицироваться как MINOCA.

ЭКГ после ангиограммы:

Элевация ST разрешилась.

Стандартная эхокардиограмма:

Нормальный левый желудочек.

Концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Нормальная предполагаемая фракция выброса левого желудочка.

Возможна региональное нарушение движения стенки - дистальный передне-перегородочный сегмент.

Чтобы лучше выявить любые бляшки и лучше рассмотреть подвижность стенок была выполнена КТ-коронарография. 

Имеется небольшое нарушение движения стенки в средней части передней стенки левого желудочка.

Детали КТ-коронарографии:

ПМЖВ: Проксимальный отдел ПМЖВ представляет собой крупный сосуд диаметром до 10 мм с диффузным некальцинированным утолщением стенки. Малый калибр первой диагональной.

Имеется большая вторая диагональная ветвь с обширным утолщением стенки и легким устьевым стенозом. Дистальный отдел ПМЖВ представляет собой небольшой сосуд.

Огибающая: проксимально крупный сосуд с диффузным утолщением стенки. Очаговый выраженный стеноз средней части огибающей в АВ борозде, дистально-проходим.

Выраженная первая артерия тупого край с сомнительным устьевым стенозом.

Заднебоковые ветви открытые.

Правая коронарная артерия: проксимально - крупный сосуд  с диффузным утолщением стенки. Артерия острого края и задняя нисходящая артерии проходимы.

Таким образом, компьютерная коронарограмма показала диффузное утолщение коронарной стенки.

Другими словами, поскольку ангиограмма представляет собой «люменограмму», ангиограмма не может продемонстрировать имеющуюся экстралюминальную бляшку. Только на КТ можно было увидеть эти бляшки, одна из которых считается источником тромба и которая вызвала ИМО, а затем лизировалась (исчезла!), оставляя только некоторое замедление потока.

Для обнаружения внепросветных бляшек также используется внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). См. этот случай: Синдром Wellens, виновника нет, что случилось?

Два пациента с блокадой правой ножки

Это были ложноположительные изменения с элевацией ST в I, aVL.

Эта следующая ЭКГ взята из этого сообщения:

PseudoSTEMI and True ST elevation in Right Bundle Branch Block (RBBB). Don't miss case 4 at the bottom.

Вот та же ЭКГ с линиями, отмечающими окончание комплекса QRS:

Этот случай также представляет собой ложноположительную элевацию ST в I и aVL.
Основным признаком того, что это не ОКС, является тахикардия!!

Уроки

1. При БПНПГ элевация ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях может быть исходной/не ишемической! Однако вы должны предполагать худшее, пока не доказано обратное.

2. Ангиограмма не является окончательным арбитром ИМО. В данном случае имел место ИМО, на ЭКГ проявлялся ИМО, но артерия на момент ангиограммы была открыта и виновника найти не удалось. Это можно было предположить только по диффузному внепросветному поражению коронарных артерий, обнаруженному на КТ.

3. Итог: самая первая ЭКГ действительно представляет собой БПНПГ с окклюзионным ИМ в I, aVL.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мне нравится этот случай из-за важного урока, который он преподносит: катетеризация сердца не всегда является окончательным арбитром острого ИМО. Вместо этого нам иногда нужно собрать воедино анамнез, серийные ЭКГ, тропонины и другие формы тестирования (Эхокардиографию, КТ-ангиограмму и т. д.), чтобы объяснить острый ИМО, несмотря на необструктивное поражение коронарного русла при рентгенографии.

Я решил сосредоточить свои комментарии на ряде тонких, но реальных изменений на трех ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае (рис. 1). Я начинаю с исходной ЭКГ, зарегистрированной в отделении неотложной помощи.

• КЛЮЧЕВОЙ анамнестический момент: мужчина средних лет в сегодняшнем случае имел в анамнезе предшествующий ИМпST с установленными стентами. Он поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди продолжительностью около 1 часа.
• По словам доктора Смита, на ЭКГ №1 имеется синусовый ритм и полная блокада правой ножки. Хотя верно то, что отведения I и aVL иногда вводят в заблуждение, поскольку они могут демонстрировать некоторую элевацию ST у пациентов с БПНПГ, но не при инфаркте. Тем не менее, я думал, что величина подъема сегмента ST в точке J в этих двух высоких боковых отведениях была чрезмерной по сравнению с меньшей величиной, которую я привык видеть у пациентов с блокадой правой ножки без острого ИМ (СИНИЕ стрелки в отведениях I, aVL на ЭКГ №1).
• Столь же чрезмерные реципрокные изменения ST-T присутствуют в отведениях III и aVF.
• В норме при «простой» БПНПГ имеется по крайней мере некоторая степень депрессии ST-T в 2 или более передних отведениях. Количественно, в отведении V1 на ЭКГ № 1 я увидел меньшую депрессию ST-T, чем я обычно ожидаю, во всяком случае, с небольшой элевацией ST в точке J в отведении V2 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении). Положительный зубец T, наблюдаемый уже в отведении V2, определенно не является ожидаемой находкой при простой БПНПГ.
• В отведении V1 виден довольно большой зубец Q. Крошечные, но четкие зубцы q (которые могут иметь значение) присутствуют в отведениях V2 и V3.
• В отведении V3 на ЭКГ №1 имеется небольшая ковшеобразная депрессия ST.
• Отведения V4 и V5 демонстрируют определенное выпрямление сегментов ST с намеком на депрессию ST.
• Отведение V6 не поддается интерпретации, что досадно, учитывая нарушения в соседних отведениях.
• Вы заметили заметную фрагментацию (зазубрины) комплексов QRS в нескольких отведениях?
• РЕЗЮМЕ по ЭКГ № 1: я не могу быть уверен, что может быть «новым» или «старым» на ЭКГ № 1. Тем не менее, на этой ЭКГ определенно не простая/неосложненная БПНПГ. Выраженная фрагментация говорит нам (как и анамнез этого пациента) о наличии заболевания коронарного русла. Другие изменения ST-T, описанные выше, следует считать острыми, пока не будет доказано обратное, и я также подумал, что у этого пациента может быть многососудистое поражение.

Рисунок 1: Я объединил 3 ЭКГ пациента в сегодняшнем случае и обозначил малозаметные, но реальные изменения ЭКГ (см. текст).

Сравнение с предыдущей записью (ЭКГ № 2):
Когда я, наконец, увидел предыдущую запись сегодняшнего пациента, мои подозрения относительно ЭКГ №1 укрепились.

• КРАСНЫЕ стрелки в отведениях I, aVL и III на ЭКГ № 2 подтверждают, что чрезмерная высота или депрессия точки J в этих отведениях на ЭКГ № 1 действительно была новой находкой.
• Незначительные, но реальные различия также присутствовали в каждом из помеченных отведений. Выраженная депрессия ST, которая наблюдалась в отведениях aVF и V3 на ЭКГ №1, отсутствовала на предыдущей записи. Сегмент ST на ЭКГ №2 показал плавный подъем (изогнутые КРАСНЫЕ линии) по сравнению с выпрямлением СИНЕЙ линии в отведениях V4, V5 на ЭКГ №1.
• На предыдущей записи присутствовало несколько отведений с отчетливой фрагментацией. Однако зубца Q в передних отведениях не было.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: предыдущая запись, сделанная 2,5 годами ранее (ЭКГ № 2), также не была «простой» картиной БПНПГ — потому что уже была отмечена фрагментация во множестве комплексов QRS — и — зубец T в отведении V2 уже был положительным. Но многие из других тонких нарушений ST-T, отмеченных выше для ЭКГ № 1, были новыми и согласовывались с заметно повышенным уровнем тропонина в сыворотке.

МОИ мысли о повторной ЭКГ (ЭКГ №3):
В качестве дополнительного подтверждения того, что изменения ЭКГ, описанные выше для ЭКГ № 1, были действительно новыми и указывали на острую ишемию, можно привести близкое возвращение ЭКГ после катетеризации к картине предыдущей ЭКГ, снятой 2,5 года назад. Как подчеркнул д-р Смит, такое разрешение ишемических ЭКГ не является неожиданным, учитывая почти наверняка спонтанную реперфузию с исчезновением болей в груди ближе к концу процедуры катетеризации.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: тщательное сравнение предшествующих и серийных ЭКГ, коррелирующих с клиническими событиями, может быть чрезвычайно информативным и, в сочетании с результатами других тестов, может убедительно подтвердить предполагаемый диагноз острого ИМО, несмотря на отсутствие обструкции коронарных артерий при катетеризации.