Мужчина 40 лет с очень высоким АД и острой сильной болью в груди

Оригинал: A 40-something man with very elevated blood pressure and acute severe chest pain

40-летний мужчина, только с диагностированной гипертонией в анамнезе, пожаловался на острую боль в груди.

В течение нескольких минут после поступления была немедленно записана ЭКГ в 12 отведениях:

Что вы думаете?
Является ли элевация ST в V2-V4 следствием нормального варианта элевации ST (так называемой «ранней реполяризации») или элевация ST обусловлена ​​окклюзией ПМЖВ (ИМО)?

Очень проницательный врач приемного отделения немедленно распознал окклюзию ПМЖВ (ИМ вследствие окклюзии ПМЖВ или ИМО). Почему?

Имеется некоторая элевация ST, но она не соответствует «критериям ИМпST». Но имеются острейшие зубцы Т (широкие и «объемные» по отношению к QRS). В III и aVF также имеются зубцы Т с морфологией -/+, что является весьма специфическим признаком ИМО ПМЖВ.

Более того, в отведении V6 имеется легкая депрессия ST; нормальный вариант элевации ST никогда не сопровождается депрессией ST, за исключением отведения aVR.

У мужчин старше 40 лет Универсальное определение ИМ рекомендует в качестве нормы элевацию ST до 2,0 мм в V2 и V3 и до 1 мм во всех других отведениях (для женщин — 1,5 мм, а для мужчин в возрасте до 40 лет — 2,5 мм). У данного пациента нет двух последовательных отведений, отвечающих этим критериям. Но, как мы всегда повторяем, менее 50% острого окклюзионных ИМ соответствуют этим критериям.

Дэвид Марти и др. обнаружили, что в 18% случаев окклюзии ПМЖВ не имеется отведения с элевацией ST более 1 мм. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction. И это только одна из массы подобных публикаций.

Если мы применим формулу для дифференциации окклюзии ПМЖВ от нормального варианта элевации ST (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ) и возьмем QTc 436 мс (измерено компьютером), амплитудау зубца R в V4 = 14 мм, QRS в V2 = 7 мм и элевацию ST через 60 мс после точки J = 2,5 мм, мы получаем 20,5, что очень много и подтверждает окклюзию ПМЖВ.

____________________

Пару дней назад я опубликовал ЭКГ с нормальной элевацией ST, которая может имитировать ИМО.

Вот сегодняшняя ЭКГ, расположенная под нормальной ЭКГ:

В обоих случаях, ничего не измеряя, опытный специалист сразу поймет, что верхняя ЭКГ - указывает на норму, а нижняя — на окклюзию ПМЖВ.
Научитесь распознавать ЭКГ так же, как вы распознаете лица.

Пациента взяли на экстренную катетеризацию...

Тем временем боль у пациента стала стихать с «11/10» до «5/10», и через 14 минут после первой, не меняя положение электродов, была записана еще одна ЭКГ:

Что вы думаете сейчас?

Эта ЭКГ стала ближе к норме (из-за частичной реперфузии). Такая нормализация еще раз доказывает, что первая ЭКГ является диагностической!

Анализ показывает разрешение острейших зубцов Т и большей части элевации ST. Обратите внимание, что на этой ЭКГ зубец T в V2 больше, чем на первой записи!! Тем не менее, он МЕНЬШЕ в пропорции к размеру QRS, а ПРОПОРЦИЯ - ЭТО ВСЁ, ЧТО ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ. В V3 и V4 зубец T теперь меньше в абсолютном выражении и НАМНОГО меньше по отношению к QRS. Таким образом, такая динамика подразумевает спонтанную реперфузию.

Также имеется разрешение небольшой элевации ST в aVL и I.

Обратите внимание, что амплитуда комплекса QRS увеличилась. Окклюзия и реперфузия влияют не только на ST-T, но и на QRS.

Продолжение

Через несколько минут в ожидании катетеризации пациент снова почувствовал мучительную боль, и через 32 минуты после первой была записана еще одна ЭКГ^

Очевидный переднебоковой ИМпST [ИМпST (+) ИМО]
Окклюзия ПМЖВ проксимальнее первой диагональной артерии - мы знаем локализацию из-за элевации ST в I, aVL и нижней реципрокной депрессии ST.
Обратите внимание, что зубец S в отведении V3 почти исчез.

Артериальное давление пациента было очень высоким (170/115), поэтому ему было дано несколько табл. нитроглицерина сублингвально, а также было начато капельное введение нитроглицерина с титрованием дозы до 150 мкг/мин до тех пор, пока артериальное давление не стало 150/90. При направлении в рентгеноперационную мы должны были дать ему метопролол, так как это показано при переднем ИМпST с продолжительностью симптомов менее 6 часов и систолическим АД> 120 мм рт.ст. (смертность в рандомизированных исследованиях снизилась). См. обсуждение бета-блокады при переднем ИМпST в этом сообщении: Передние ИМпST и полиморфные ЖЭ с коротким интервалом сцепления. Когда при остром ИМ давать бета-блокаторы? (Мы подумали об этом только после того, как все уже было готово к катетеризации).

Пациента доставили в рентгеноперационную, и у него была обнаружена тромботическая 99% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ с потоком TIMI-1 (значительно сниженный поток).

Мы не знаем, был ли какой-либо другой поток крови (TIMI-0, а неTIMI-1) во время регистрации ЭКГ. [Мы знаем, что только 64% ​​истинных ИМпST имеют кровоток TIMI-0; 36% имеют поток TIMI 1, 2 или 3. Это связано с тем, что коронарные тромбы являются динамическими и меняются между временем записи ЭКГ и временем ангиограммы.]

ПМЖВ была открыта и стентирована.

На следующий день:

Реперфузионные зубцы T, идентичные зубцам Т Wellens.

Начальный уровень тропонина I высокой чувствительности составлял 236 нг/л. В дальнейшем тропонины не измерялись.

Эхо не показало нарушений движения стенок. Быстрое распознавание и катетеризация спасают миокард!!

Больной был выписан из стационара через 48 часов после поступления.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай — отличный случай для оттачивания наших навыков распознавания острого ИМО при отсутствии миллиметровых критериев острого ИМпST. По словам доктора Смита, у пациента с впервые развившейся болью в груди — исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвожу ниже на рис. 2) — имеет диагностические признаки острой окклюзии ПМЖВ.

• В качестве обзора я хотел обобщить те изменения ЭКГ, которые, когда они наблюдаются в связи с новыми сердечными симптомами, должны немедленно указывать на острый ИМО, независимо от того, выполняются ли миллиметровые критерии ИМпST (рис. 1).

Рисунок 1: Изменения на ЭКГ, на которые следует обращать внимание, когда у вашего пациента с впервые возникшими сердечными симптомами нет подъема сегмента ST на ЭКГ, удовлетворяющего критериям ИМпST.

ПОЧЕМУ ЭКГ №1 является диагностической в отношении острого ИМО?

В своих комментариях я сосредотачиваюсь на ряде изменений на исходной ЭКГ (рис. 2). Они соответствуют 1 и 3 пунктам пояснения, показанного выше на рисунке 1.

• По словам доктора Смита, имеются острейшие зубцы T. Понимая, что этот термин каждый специалист интерпретирует немного по-своему, я определяю «острейшие» зубцы Т как непропорционально высокие и/или более толстые на вершине или более мощные у основания, чем следует ожидать, учитывая амплитуду зубцов R и S в в соответствующих отведениях. Проще говоря, острейшие зубцы T чрезмерно «объемны» в том смысле, что они занимают большую площадь, чем это ожидается.
• Хотя в отведениях V2, V3 и V4 имеется некоторая элевация ST, для того, чтобы зубец T был «острейшим», наличие элевации ST не обязательно.
• Как подчеркивается в схеме на рис. 1, чем больше отведений с подозрительными находками, тем больше должно быть опасений по поводу острого продолжающегося события. Я начинаю с тех 1 или 2 отведений, в которых зубцы определенно являются «сверхобъемными» — в случае на рис. 2 это отведения V2 и V3. Мало того, что зубец T в отведении V2 возвышается над небольшим зубцом R в этом отведении, но пик этого зубца T «толстый», а основание этого зубца T занимает большую часть интервала QT.
• Точно так же зубец T в отведении V3 намного выше, с гораздо более широким основанием, чем ожидалось, учитывая размер комплекса QRS в этом отведении.
• По концепции «соседних отведений» — зубец Т в отведении V4 также (по моему определению) острейший. Если бы вы оценивали только  зубец T в отведении V4 сам по себе, вы бы возможно, так не решили, но, учитывая, что зубцы T в отведениях V2 и V3 определенно ненормальны, я подумал, что зубец T в отведении V4 был явно более «объемным», чем я ожидал бы.

Но на рис. 2 есть и другие отведения, которые я оценил как определенно ненормальные!

• Сегменты ST в боковых грудных отведениях V5 и V6 уплощены (выпрямленные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях) — и — эти сегменты ST в V5, V6 сопровождаются зубцами T относительно низкой амплитуды (т. е. в норме зубцы T в этих боковых грудных отведениях отведения не намного меньше по размеру, чем зубцы T в передних отведениях).
• ST-T в 2 комплексах в отведении V1 выглядит по-разному. ЕСЛИ «правильный» сегмент ST соответствует 2-му комплексу в отведении V1, то эта тонкая элевация ST с выпуклостью сегмента ST не является нормальной картиной в отведении V1.
• В отведениях от конечностей — тонкие, но реальные нарушения имеются в 5 из 6 отведений. В дополнение к зубцам Т «вниз-вверх», выделенным доктором Смитом, которых там быть не должно (СИНЯЯ стрелка в отведении aVF), сегменты ST в отведениях II и aVF аномально выпрямлены (КРАСНЫЕ линии в этих отведениях). В контексте явно острейших зубцов T в грудных отведениях я принял едва уловимую, но реальную элевацию ST с широким основанием зубцов T в отведениях I и aVL как признак острых ишемических изменений. В этом контексте маленькие зубцы q в этих высоких боковых отведениях могут иметь или не иметь клиническое значения.
• Наконец, я подумал, что инвертированый зубец Т в отведении III, вероятно, был реципрокным. Подчеркнем: зубец T в отведении III в норме может быть отрицательным, особенно когда комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный. Но, учитывая явные нарушения в двух других нижних отведениях (отведения II и aVF), я интерпретировал эту инверсию зубца T в отведении III как реципрокное - зеркальное, противоположное тонким изменениям ST-T, наблюдаемым в отведении aVL.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

• У этого 40-летнего мужчины с впервые возникшей болью в груди — в отведениях V2 и V3 видны отчетливо выраженные острейшие зубцы T (с некоторой элевацией ST) — с малозаметными, но реальными нарушениями ST-T не менее чем в 10 (если не 11) из 12 отведений. Как было признано проницательным врачом приемного отделения, следует предполагать острую окклюзию ПМЖВ до тех пор, пока не будет доказано обратное!

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Бонус:

Вы заметили, что ритм на ЭКГ №1 не был синусовым?

• Почему я это знаю?

ОТВЕТ:

Мы распознаем синусовый ритм по наличию положительного зубца P в отведении II. Причина этого заключается в том, что  когда ритм синусовый - путь электрического импульса от СА-узла к АВ-узлу, будет ориентирован во фронтальной плоскости очень близко к +60°. Вот почему зубец P обычно должен быть самым высоким в отведении II (по сравнению с амплитудой зубца P в отведениях I и III).

• Если когда-либо увидите явно положительный и больший в отведении I по сравнению с отведением II зубец P (как в случае на ЭКГ № 1), подозревайте либо несинусовый ритм, либо перепутанные электроды левой руки и ноги.
• Согласно сообщению от 28 августа 2020 г - 3 дня боли в плече и груди, а теперь и кардиогенный шок (см. Приложение, которое я разместил внизу страницы этого сообщения) — среди изменений, которые происходят при перепутанных электродах левой руки и ноги, можно выделить: i) Отведения I и II меняет местами (поэтому синусовый зубец P будет выглядеть больше в отведении I при таком типе реверсирования отведений); ii) Отведение III становится инвертированным; и, iii) Отведения aVL и aVF меняются местами.
• Поскольку повторная ЭКГ во время рецидива боли в груди в сегодняшнем случае показала нормально выглядящий положительный зубец P (намного больший, чем зубец P в отведении I в то время) — но без инверсии отведения III — мы можем заключить, что причиной небольшого зубца P в отведении II на ЭКГ №1 не является нарушение размещения электродов ЛР и ЛН, а такая картина просто отражает нижнепредсердный ритм.
• Подчеркнем: нижнепредсердный ритм часто не является патологическим ритмом, и в сегодняшнем случае тот факт, что имеется нижнепредсердный ритм, не влияет ни на лечение, ни на клиническое течение этого пациента. Но самая распространенная ошибка, которую я видел даже у опытных специалистов при интерпретации аритмий, — это неспособность потратить 3-5 секунд, которые требуются вашему «образованному глазу», чтобы посмотреть на каждый предсердно-желудочковый комплекс в длинной полосе ритма II отведения, чтобы убедиться, что вы везде видите четко положительный зубец P с постоянным интервалом PR перед каждым комплексом QRS. ЕСЛИ нет — значит, происходит что-то еще!
• Как отмечалось выше, среди изменений, наблюдаемых при перепутанных «левых» электродах, будет инверсия III отведения, а отведения I и II меняются местами, а отведения  aVL и aVF также меняются местами. Неспособность распознать эту инверсию отведения в упомянутой выше публикации от 29 августа 2020 г. полностью изменила локализацию и картину остро развивающихся изменений ST-T на контрольной ЭКГ в этом случае. ЖЕМЧУЖИНА: Будьте готовы к тому, что ЕСЛИ зубец P в отведении I окажется явно больше положительного зубца P в отведении II, будет важно выяснить, почему!