Молодой человек с периодическими болями в груди и одышкой при физической нагрузке

Оригинал: A Young Man with Recurrent Chest Pain and Dyspnea with Exertion

Собственно случай

Молодой человек, у которого в течение многих лет были боли в груди и одышка при физической нагрузке снова обратился в отделение неотложной помощи с такими же симптомами. В этом случае боль в груди , по его мнению, была связана со стрессом и сопровождалась небольшой одышкой, периодически усиливалась до 7/10 и усиливалась при физической активности, с иррадиаиируя в левую сторону шеи и лица.

Гипертензии в анамнезе нет.

Вот его ЭКГ:

Каков Ваш наиболее вероятный диагноз?

Мне показали эту ЭКГ, и я высказал свое мнение (показано ниже).

Вот прикроватное эхо в ЭД, парастернальная длинная ось:

Посмотрите на маленький конечно-систолический размер камеры ЛЖ.

Парастернальная короткая ось:

Опять же, посмотрите на размер камеры в конце систолы!

Вы изменение свой диагноз?

На ЭКГ выявляется выраженная ГЛЖ с вторичными нарушениями ST/T. Имеется глубокая депрессия ST и инверсия зубца T, которые дискордантны (в противоположном направлении) зубцам R большой амплитуды. Эти нарушения ST-T не указывают на ишемию, хотя они, безусловно, могут скрывать ишемию. Вместо этого эти нарушения реполяризации (ST-T) полностью вторичны по отношению к нарушениям деполяризации (высокий вольтаж).

Эхо показывает выраженную ГЛЖ. Является ли эта гипертрофия определенно концентрической или асимметричной (что наблюдается при ГКМП с асимметричной гипертрофией перегородки), по этим прикроватным эхосигналам трудно сказать наверняка.

Комментарий: У молодого человека без гипертонии в анамнезе и с такими типичными симптомами гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) это ГКМП, пока не доказано обратное.

Продолжение

Он отказался от госпитализации. Он был выписан с последующим наблюдением и рекомендацией пройти контрастное УЗИ сердца и обследование у кардиолога.

Комментарий: пациенту, в этом случае, который отказывается от госпитализации, целесообразно начать прием бета-блокатора.

Продолжение

Он вернулся примерно через неделю с похожими симптомами: боль в центре грудной клетки и одышка, которые могут длиться минуты или часы, но на этот раз они продолжались менее часа и снова усиливались при активности. Тошноты и потоотделения не было.

Вот его ЭКГ во время этого визита:

Более медленный синусовый ритм, но в остальном то же самое.

Комментарий АЛЦ: 2 ЭКГ, в данном случае трудносопоставимы. Обратите внимание на разницу в картине деполяризации и реполяризации в III отведении этих 2-х ЭКГ, разную амплитуду QRS в I отведении и aVL, что указывает на выраженное смещение электрической оси (на 2-й ЭКГ ось левее), а также изменившуюся картину грудных отведений. Если изменения в грудных отведениях объяснить легко - иное расположение электродов (по моему опыту это правило, а не исключение), то изменившуюся электрическую ось во фронтальной плоскости объяснить труднее. Я считаю, что различия наиболее вероятно связаны с разным положением тела при регистрации ЭКГ (на первой ЭКГ пациент не лежал горизонтально). В данном случае это не принципиально, но в более сложных случаях - разница может выглядеть как ЭКГ-динамика.

Его серийный тропонин I (современный тропонин Abbott Architect, 99% = 0,030 нг/мл):

• 0 час: 0,034 нг/мл
• 3 часа: 0,024 нг/мл
• 6 часов: 0,011 нг/мл

Таким образом, у него были симптомы, характерные для инфаркта миокарда, и диагностическое падение тропонина на один уровень (первый) выше порогового значения 99%. Это соответствует определению ИМ, но только в том случае, если считается, что повышение уровня тропонина также связано с ишемией.

Было выполнено стандартное стресс-эхо:

• Динамический внутрижелудочковый градиент 15 мм рт.ст. в покое и повышается до 26 мм рт.ст. после нагрузки.
• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя.
• Нормальная предполагаемая фракция выброса левого желудочка улучшалась при стрессе.
• Аномалий движения стенок в покое нет.
• Отсутствие аномалий движения стенок при стрессе.
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• Динамический внутрижелудочковый градиент.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Концентрическая обструкция гипертрофии левого желудочка.

Комментарий: Таким образом, у него ГОКМП (обструктивная ГКМП), и вполне вероятно, что стресс вызывает некоторую ишемию в этом гипертрофированном миокарде. Следовательно, это можно было бы назвать инфарктом миокарда 2 типа из-за обструкции оттока при ГОКМП.

Продолжение

Пациенту назначили метопролол и выписали.

Комментарий: Объяснение обструкции оттока и использования бета-блокады: при обструктивной ГКМП конечно-систолический объем очень мал из-за гипертрофии миокарда, и, таким образом, он препятствует току крови в аорту в конце систолы. Это источник «градиента». Это похоже на легкий аортальный стеноз, но только в конечной систоле. Бета-блокаторы: 1) уменьшают сократимость и, таким образом, приводят к большему конечно-систолическому объему и меньшей обструкции оттока и 2) замедляют частоту сердечных сокращений, предоставляя больше времени для наполнения, что приводит к большему конечно-диастолическому объему, что также приводит к более высокому конечному систолическому объему.