Нерегулярная тахикардия с широкими комплексами

Оригинал. Мужчина среднего возраста с острой одышкой. Он был гемодинамически стабильным, но с небольшим респираторным дистрессом с диффузными В-линиями на УЗ и ему потребовался BIPAP.

Вот его исходная ЭКГ:

Исходная ЭКГ.

Что Вы думаете? Что это за ритм? Существуют ли признаки острой коронарной окклюзии?

• На ЭКГ представлена "нерегулярно нерегулярная" тахикардия с широкими комплексами и ЧСЖ около 120.

Разумеется, когда мы имеем дело с тахикардией с широкими комплексами всегда следует учитывать возможность желудочковой тахикардии. Однако, если она не является полиморфной ЖТ (которая имеет QRS-комплексы различной морфологии), ЖТ никогда не является нерегулярной. Нерегулярно нерегулярный ритм должен указать на фибрилляцию предсердий (ФП) как важнейшую нозологию для дифференциального диагноза.

Комплекс QRS является классическим для БЛНПГ, за исключением того, что в V1 и V2 не отмечается большой, преобладающий зубец S. Возможно, что смещение электродов может объяснить изменения в этих двух отведениях, но остальные прекардиальные отведения и высокие боковые отведения имеют морфологию  диагностическую для БЛНПГ. Таким образом, это, скорее всего, ФП с БЛНПГ. Имеется ли коронарная окклюзия? Если есть, то по данной ЭКГ это не очевидно: она не соответствует ни оригинальным, ни модифицированным критериям Сгарбосса.

Дифференциальная диагностика нерегулярно нерегулярной тахикардии с широкими комплексами является важной, так как включает в себя опасную этиологию, такую ​​как ФП при наличии синдрома предвозбуждения (ФП с WPW), полиморфные ЖТ и гиперкалиемические аритмии, в дополнение к более распространенной этиологии предсердной фибрилляции с аберрациями (включая БЛНПГ и БПНГ).

К сожалению, общепринятое ведение ФП с аберрантностью (блокаторы АВ-узла для замедления желудочкового ответа) противопоказано при ФП при наличии WPW, так как такое лечение может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Как мы узнаем, что это НЕ ФП при WPW?

1) При ФП с WPW, QRS имеет разную морфологию. На этой ЭКГ имеются небольшие вариации, но все QRS в основном похожи.

2) Наиболее важно, что при ФП с WPW могут быть очень короткие интервалы RR, потому что дополнительный путь может иметь очень короткий рефрактерный период, позволяя ему проводить к желудочкам с интервалами RR менее 250 мс. В этом случае самый короткий интервал RR составляет около 360 мс.

Как и при всех интерпретациях ЭКГ, весьма полезным оказывается поиск старой ЭКГ. Идентичная морфология QRS при существовавшем ранее суправентрикулярном ритме подтвердила бы, что тахи-ритм действительно суправентрикулярный, что позволит обеспечить определенную степень безопасности при назначении АВ-блокаторов.

Вот "старая" ЭКГ пациента:

"Старая" ЭКГ пациента.

• Синусовый ритм с БЛНПГ.
• Все отведения имеют почти идентичную морфологию ЭКГ при поступлении, показанной выше, за исключением того, что V1 и V2 на этой предшествующей ЭКГ (в отличие от  ЭКГ при поступлении) типичны для БЛНПГ.
• Тот факт, что все остальные отведения соответствуют, подтверждает возможность того, что размещение электродов виновато в изменениях на первой ЭКГ. Но это не доказано.

Данная ЭКГ была взята в качестве доказательства того, что первая ЭКГ была, как и подозревалось, ФП с БЛНПГ. Пациенту ввели 20 мг, а затем еще 25 мг дилтиазема в/в, что удовлетворительно снизило ЧСЖ.

Затем без дальнейшей терапии у пациента спонтанно восстановился синусовый ритм  (это не обязательно является результатом дилтиазема, который обычно не «конвертирует» ФП, а лишь замедляет ответ желудочков. Таким образом, переход в синусовый ритм, вероятно, является совпадением):

Восстановление синусового ритма.

Синусовый ритм и БЛНПГ. V1 немного больше похож на исходный, но аномалия (отличие от классическогй БЛНПГ) в V2 остается. Вероятно, электроды вновь размещаются неверно.

Баллы обучения:

1) За исключением полиморфных ЖT (разная морфология комплексов QRS), ЖT довольно регулярна.

2) Нерегулярно нерегулярные тахикардии с широкими комплексами включают опасную этиологию, такую как ФП с предвозбуждением, которая должна быть заподозрена во избежание вреда от блокирующих АВ-узел препаратов.

3) Однако ФП с существующей блокадой ветвей пучка Гиса является наиболее распространенной общей причиной.

4) Предварительная ЭКГ с идентичной морфологией помогает определить, является ли ритм с широкими QRS суправентрикулярным.

5) Вы должны запомнить морфологию БЛНПГ и мгновенно распознавать ее.