Боль в груди у пациента 30-летнего возраста: это нормальный вариант элевации ST или ИМО? Найдите предыдущую ЭКГ и не доверяйте экспресс-тестам на тропонины!

Представлено Бенджамином Гарбусом, доктором медицины, под редакцией Брейси, Мейерса и Смита.

Мужчина около 30 лет обратился к врачу с болью в груди, описанной как «взрывное» давление в левой половине грудной клетки.

ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

В отведениях V2-V5 имеется элевация ST. Элевация ST и амплитуда зубца T пропорциональны комплексу QRS. В отведении V5 имеется засечка в точке J. Применение 4-компонентной формулы диагностики тонкой окклюзии ПМЖВ дает результат 14,9, что соответствует доброкачественной ранней реполяризации. Формула содержит предупреждение о том, что ее лучше всего использовать, чтобы предупредить вас об окклюзии ПМЖВ, которую вы считали доброкачественной, а не для того, чтобы отговорить вас от диагноза окклюзии ПМЖВ.

См. Дополнительную информацию о калькуляторе (формуле):
12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Продолжение случая и дополнительная клиническая информация:

Пациент обратился с жалобой на острую давящую боль в левой половине груди с некоторой иррадиацией в левое плечо. Все произошло во время поездки на прием к врачу. За последние несколько недель перенес несколько менее тяжелых эпизодов, обычно связанных с физической нагрузкой. Несколько недель назад он был замечен в другой больнице с аналогичной проблемой и был выписан домой, предположительно после незначительного обследования. Сегодняшняя боль длилась около 20 минут, но была настолько сильной, что пациент вызвал скорую помощь. Боль заметно стихла до прибытия в клинику, но полностью исчезла после догоспитального приема нитроглицерина и аспирина. На момент поступления в палату интенсивной терапии пациент отметил наличие боли в груди 1/10, жизненные показатели оставались. У него не было явных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ.

Была доступна ЭКГ, записанная  2 месяцами ранее:

Разместим грудные отведения из двух ЭКГ рядом:

Теперь вы действительно можете увидеть разницу.

Это доказывает, что на первой пленке изменения были, как ни странно, из-за ишемии!!!

Через пятнадцать минут после поступления пациента у него снова усилилась боль, и была записана еще одна ЭКГ (после того, как боль у пациента прошла, ЭКГ более не регистрировались).

ЭКГ 2 (через 15 минут после первой):

Все то же и небольшое увеличение элевации ST в V2-V5

В контексте исходной ЭКГ это очень важно для диагностики ИМО.

Снова сравните со «старой» ЭКГ:

Сравнение прекардиальных отведений сегодняшней ЭКГ с предыдущей записью пациента

Неясно, понял ли врач, что первоначальная и последующие ЭКГ предполагали наличие острейших зубцов Т; однако, учитывая высокое подозрение на ИМО, чтобы ускорить коронарную ангиографию он немедленно обратился за консультацией к кардиологу.

Сразу после регистрации второй ЭКГ боли полностью исчезли.

После анализа данных кардиологи потребовали, чтобы  пациент был помещен под наблюдение перед проведением стресс-тестирования на следующее утро.

Первый тропонин I был менее 0,30 нг/мл (неопределяемый).

Комментарий Смита: единственный анализ тропонина (I или T), который имеет такой высокий предел обнаружения, - это экспресс-тест у постели больного. Несмотря на то, что в будущем появятся новые высокочувствительные экспресс-тесты, которые можно использовать прямо у постели больного, существующие в настоящее время тесты никогда не должны использоваться в неотложной практике. Они крайне нечувствительны. Большинство современных (в отличие от высокочувствительных) тропов имеют нижний предел обнаружения в диапазоне 0,010 нг/мл. Лучший экспресс-анализ iStat имеет уже 0,08 нг/мл, и он не чувствителен, и его конечно же не следует использовать; этот же имел нижний предел 0,3 нг/мл!!!

Поскольку боль у пациента полностью исчезла, а кардиолог отказалась от немедленного вмешательства, пациент был госпитализирован, но продолжал находиться в отделение неотложной помощи. Примерно через 4 часа после поступления пациент был повторно осмотрен врачом неотложной терапии. Второй тропонин был взят через 3 часа после поступления и снова оказался ниже 0,3 нг/мл. После переосмысления этого случая врач по-прежнему беспокоился о ОКС и впоследствии провел ультразвуковое исследование, чтобы оценить, имеются ли регионарные нарушения движения стенок.

Мы предполагаем, что в какой-то момент боль у пациента возобновилась, но это не задокументировано, поэтому точно не известно, когда это произошло.

Апикальный четырехкамерный вид с нарушением движения верхушки

Парастернальный короткий вид с нарушением движения передней стенки

Региогарные нарушения движения стенок сердца побудила врача отделения неотложной терапии снова обратиться к кардиологу. После изучения ЭКГ и данных УЗИ, кардиолог согласился срочно взять пациента в рентгеноперационную, где у пациента была обнаружена 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Ему успешно установили один стент с лекарственным покрытием.

ЭКГ после катетеризации:

Реперфузия передне-перегородочной области

Интересно, что первые два тропонина, взятые при поступлении и через 4 часа после поступления, были отрицательными (менее 0,30 нг/мл).

Комментарий Смита: этого пациента могли отправить домой из-за низкочувствительного экспресс теста. НЕ используйте их. Мы не знаем, дал бы лучший анализ более точную информацию, но это очень вероятно.

Несколько дней спустя ему была выполнена стандартная эхокардиограмма, которая подтвердила обнаруженные нарушения движения передней стенки и верхушки. Кардиолог продолжил отслеживать уровень тропонинов, которые действительно превратились в положительные при третьем измерении и выросли до 5,9 нг/мл. Пиковый уровень тропонина неизвестен.

После короткого несложненного курса лечения в больнице в конечном итоге пациент был выписан.

Пункты обучения

Этот случай подчеркивает важность сравнения ЭКГ с предыдущими, если они доступна, особенно в сомнительных случаях. Если предыдущая ЭКГ недоступна и существует опасение по поводу ИМО, выполнение серийных ЭКГ может помочь выявить динамические изменения. Комментарий доктора Смита по этому поводу: «Без предыдущей ЭКГ и/или клинических подозрений эту окклюзию невозможно было бы диагностировать!» Фактически, с 2-я тропонинами ниже 0,30 нг/мл в этом ужасном анализе, пациент, вероятно, был бы отправлен домой и, возможно, даже умер.

При диагностике ИМО не полагайтесь исключительно на тропонин, особенно если это экспресс-тест!! Как обычный, так и высокочувствительный [1] анализы могут быть «отрицательными», если время начала окклюзии до измерения тропонина достаточно небольшое. В этом случае было два отрицательных тропонина, несмотря на 100% доказанный ИМО ПМЖВ при катетеризации. Наиболее вероятное предположение состоит в том, что у пациента произошла спонтанная реперфузия, которая произошла после поступления, что, вероятно, совпало с исчезновением боли. В идеале, чтобы продемонстрировать реперфузию, нужно было бы записать последующую ЭКГ, что могло бы укоротить время до вмешательства. Помните о том, что если на ранних стадиях ИМО тропонин отрицательный, выгода от экстренной реперфузии максимальна!

В сомнительных случаях прикроватное УЗИ может быть решением между доставкой пациента в рентгеноперационную или нет. Чтобы уверенно находить регионарные нарушения сократимости тренируйтесь на пациентах с очевидным ИМпST (+).

Тонкому калькулятору ПМЖВ ИМО, как и любому другому диагностическому инструменту, не следует следовать слепо. Клиническая озабоченность и гештальт в конечном итоге должны определять лечение.

Для ОКС нет возрастных ограничений. Рассмотрение наличия заболевания на основании возраста пациента приведет к пропущенному диагнозу и худшим результатам.

В этом исследовании Смит и другие показывают, что исходный тропонин высокой чувствительности при истинном ИМпST (+) ИМО часто ниже 99-го процентиля (а иногда даже ниже предела обнаружения): [1] Wereski, R., Chapman, A. R., Lee, K. K., Smith, S. W., Lowe, D. J., Gray, A., & Mills, N. L. (2020). High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA Cardiology, 5(11), 1302–1304.