45-летний мужчина с болью в груди

Оригинал здесь.

45-летний мужчина чувствовал себя обычно, когда за три часа до обращения у него развилось чувство давления в груди слева с иррадиацией в шею при ходьбе. Его догоспитальная ЭКГ идентична первой ЭКГ, показанной на рис. ниже. Исходя из этого, врачи скорой помощи попросили приготовить рентгеноперационную и ввели нитроглицерин, после которого боль стихла.

ЭКГ 45-летнего мужчины при поступлении.

• В точке J в отведениях V2 и V3 имеется элевация ST как минимум 2 мм, но морфология зубца T типична для ранней реполяризации (медленный подъем, быстрый спад).
• Минимальная элевация ST в отведениях I, aVL, V5 и V6.
• Нет ни нижней депресии ST, ни сегмента ST выпуклостью вверх, ни прекардиальной инверсии T, ни зубцов Q, ни деформации конечной части комплекса QRS.
• Видна также небольшая боковая элевация ST: V5, V6, I, aVL, хотя ни один из них не является однозначно диагностическим.

АЛЦ: Я бы поспорил относительно QRS в отведении III и aVF, где явственно виден патологический Q, хотя точка J  явственно находится на изолинии. При отсутствии анамнеза ИМ, нижнего дискинеза у достаточно молодого пациента (45 лет) изолированное значение этих «патологических» Q неясно, хотя принято описывать их как признак старого нижнего ИМ. Возможно, признание этих Q как патологических, особенно в соответствующем текущем клиническом контексте привело бы к верному восприятию ситуации сразу же и, соответственно, назначению правильного лечения.

Нет никаких противопоказаний к использованию формулы и здесь можно применить уравнение ранней реполяризации vs окклюзия ПМЖВ (с 3-я переменными). STE60V3 - 4 мм, QTc - 416 мс, а RA-V4 - 15 мм. Таким образом, значение уравнения [1,196 x STE60V3] + [0,059 x QTc] - [0,326 x RA-V4] = 23,753, что больше 23,4 и указывает на ИМпST. Использование формулы не абсолют, но значение выше 23,4 должно, по крайней мере, побуждать вас агрессивно обследовать пациента.

Давление в груди разрешилось. Прикроватное УЗИ (не рутинная эхокардиография) не выявила дискинезов. Врач не использовал формулу и решил не проводить ангиографию. Последующая ЭКГ показала меньшую элевацию ST:

Вторая ЭКГ пациента.

На второй ЭКГ, V2-V5 имеется заметно меньшая элевация ST и зубцы Т также меньше. ЭКГ выглядит нормальной, заметно отличаясь от ЭКГ при поступлении. Это, видимо, не было замечено, или диагностическое значение изменений не было оценено должным образом.

Применение уравнения ранней реполяризации против окклюзии ПМЖВ дает неоднозначные результаты, в зависимости от того, оценена ли STE60V3 в 1,5 или 2,0 мм. Тем не менее, изменение показывает, что предыдущая ЭКГ действительно была вызвана острым коронарным синдромом (ОКС).

Пациент был госпитализирован в клинику, а острый ИМ был исключен по серийным тропонинам I, оказавшихся менее 0,04 нг/мл. Пациент был выписан.

Помните - не при всех ОКС бывают положительные тропонины! При низких их значениях, конечно, это «нестабильная стенокардия» (НС). Обычно при НС ЭКГ -  нормальная или неспецифическая с депрессией ST или инверсией T, но нестабильная стенокардия может также проявляться преходящей элевацией сегмента ST. Быстротечная транзиторная элевация ST не всегда приводит к положительным тропонинам. Ишемия может разрешиться так быстро, что не будет как дискинезов, так и положительных тропонинов!

С появлением высокочувствительного тропонина в будущем, возможно, такие случаи станут более редкими. Но такая повышенная чувствительность может пойти в ущерб худшей специфичности или большему количеству ложноположительных оценок.

Тем не менее спустя 13 дней пациент снова пожаловался боль в груди, которая снова разрешилась. Еще одна ЭКГ была записана после купирования боли, и эта ЭКГ показана на рис. ниже:

ЭКГ после повторного эпизода болей.

В I, aVL, V4-V6 появилась новая инверсия зубца T. В V2 и V3 существует инверсия конечного сегмента Т (двухфазный Т), но она сглаживается зубцами U, часто наблюдаемыми в этих отведениях. Такая инверсия T представляет собой вариант синдрома Wellens, что свидетельствует о спонтанной реперфузии кратковременной окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии.

На этот раз тропонин был положительным, и пациенту была выполнена коронарная ангиография, которая показала тяжелую субтотальную окклюзию ПМЖВ и 70% стеноз общего ствола ЛКА. Была проведена операция аорто-коронарного шунтирования.

АЛЦ: (продолжая предыдущий мой комментарий) само направление пациента на АКШ, а не выполнение банального стентирования, говорит как минимум, о диффузном значимом поражении коронарного русла и достаточно высокой вероятности предыдущих ишемических событий, таких как ИМ!

Уроки

1. Этот случай иллюстрирует важность пристального внимания ЭКГ и ее эволюции. Первоначальную ЭКГ чрезвычайно трудно отличить от ранней реполяризации, хотя формула сделала это достаточно уверенно. Но диагноз может быть намного легче, если обратить внимание на изменение последующих ЭКГ. С формулой, ОКС у этого пациента, возможно, был бы диагностирован раньше. Он мог легко умереть, несмотря на отрицательный тропонин.
2. Последовательные отрицательные тропонины не исключают ОКС. Нужно еще раз обратить внимание на ЭКГ.
3. Если на следующий день было бы сделано рутинное эхокардиографическое исследование, то оно, скорее всего, тоже было бы нормальным: оглушение миокарда в таких случаях разрешается быстро.
4. Внимательно относитесь к подсказкам в виде сигналов о возможной ишемической ЭКГ (например, патологическим Q) [АЛЦ].

Вопрос

Во время обсуждения случая учащимися были задан вопрос:

Вопрос
Что заставило вас немедленно исключить (или хотя бы исключить из обсуждения) диагноз перикардита? Диффузная провисающая элевация ST, отсутствие реципрокных изменений (кроме aVR), элевация ST II> III и, возможно, даже незначительная депрессия PR?

Ответ

Перикардит обычно приводит к оси ST около 60°, что выражается в элевации ST во II (как вы говорите) и в основном в V5. Хотя такое бывает, максимальная элевация ST в V2 и V3 необычна. Однако наиболее необычным является даже намек на депрессию ST в любом отведении, и можно предположить, что в отведении III имеется реципрокная депрессия ST (обратная aVL). Может ли быть такая ЭКГ у больного перикардитом? Наверное. Но не произошло бы такого быстрого разрешения симптомов (и изменений ЭКГ!). Это типично только для реперфузионного ИМ.

Наконец, перикардит встречается гораздо реже, чем ИМ, и даже реже, чем считалось ранее. Недавнее исследование с использованием КТ-коронарной ангиографии показало, что половина пациентов с преходящей элевацией ST и нормальными коронарными артериями (у которых мог быть диагностирован перикардит) имеют внепросветную бляшку на территории с элевацией ST, что и объясняет полученные данные.