Тонкая боковая элевация ST, весьма трудный диагноз

Исходное сообщение - см. здесь.

Случай 1

Женщина среднего возраста поступила с тяжелой «давящей» болью в груди с иррадицией в левое плечо. Вот ее ЭКГ при поступлении:

ЭКГ женщины средних лет.

• Имеется Q  aVL и минимальная элевация ST в I и aVL (менее 0,5 мм) в контексте амплитуды 10 мм QRS.
• Видна минимальная реципрокная депрессия ST в III.
• Имеются некоторые признаки блокады левой передней ветви, но не хватает отклонения оси влево, чтобы полностью соответствовать критериям для этого состояния. На ЭКГ может быть высокий боковой ИМ с окклюзией огибающей или диагональной КА

Варианты дальнейших действий:

• Провести немедленную эхокардиографию;
• Найти старые ЭКГ (не было ни одной);
• Серийный ЭКГ-контроль;
• Просто сделать немедленную ангиографию.

Была проведена консультация с рентгенхирургом, и было решено немедленно взять больную на ЧКВ. Результат был отрицательным.

Далее приведены 3 типичных случая (случаи 2-4) боковой элевации ST с нижней реципрокной депрессией ST фактически вследствие окклюзии огибающей или диагональной КА. В этих случаях признаки не являются столь же «эфимерными», как в случае №1. Но когда вы оцените последний случай (случай 5), вы увидите, насколько тонкими могут быть признаки реальный окклюзии.

Важно помнить, что только около 50% боковых инфарктов миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии имеют значительную элевацию ST, и по этой причине боковую стенку часто называют «электрокардиографически немой». Часто это происходит из-за низкой амплитуды QRS в боковых отведениях (элевация ST всегда пропорциональна  QRS), что приводит и к малой величине элевации ST.

Случай 2

Острая окклюзия огибающей КА (также имеется старый нижний Q-ИМ) и признаки ранней реполяризации передней стенки ЛЖ (передняя элевация ST).

Случай 3

Боковой ИМпST с очень низкой амплитудой QRS aVL, которая привела к очень небольшой элевации ST aVL, значительно лучше видимой по реципрокной депрессии ST в нижних отведениях. Окклюзия диагональной КА.

Помним, что депрессия ST в нижних отведениях - не нижняя ишемия, она реципрокна боковой элевации при боковом ИМпST.

Случай 4

Окклюзия огибающей КА с острейшими Т aVL и реципрокной нижней депрессией ST. Отметьте, что изменения в прекардиальных отведениях подразумевают наличие и заднего ИМпST.

Случай 5

Окклюзия 2-й диагональной ветви (D2), боковой ИМпST.

 

После нитроглицерина сублингвально. Нижняя реципрокная депрессия ST и элевация ST aVL «разрешились». D2 во время ангиографии открыта.

Что необходимо запомнить?

Серьезные боли в груди часто бывают без видимой этиологии. В большинстве случаев это, вероятно, спазм пищевода. В небольшом количестве случаев это может быть стенокардия, при которой ангиографически повреждение не видно (гладкая поверхность бляшки или спазм). В большинстве таких случаев развиваются нарушения на ЭКГ, может появляться положительный тропонин и динамика ЭКГ. А причина болей частенько так и остается тайной!

Во всех случаях важно интерпретировать изменения ST в контексте амплитуды QRS. К сожалению, пока кроме работ Смита трудно даже сейчас указать на какие-либо литературные ссылки по этому поводу. Иногда простые истины не приходят в голову людям и не меняют в их предубеждений, а мы настолько запрограммированы на измерение ST в миллиметрах, что очевидное (противоречащее) до сих пор кажется революционным.

Врачи - очень консервативны и им трудно принимать новые идеи, хотя они и очевидны, и правильны, особенно когда они противоречат учебникам, заявлениям профессиональных обществ и т. д.

В 1-м случае отношение T/R и отношение ST/R было намного выраженнее, чем элевация ST и ЭКГ, при внимательном рассмотрении просто не выглядит достаточно острой, особенно при сравнении с остальными примерами.