Тяжесть в груди и инверсия зубца T. Не то, о чем вы могли подумать

Оригинал: Chest pressure and T-wave inversions. Not what you might think.

40-летний мужчина достаточно долго находился в отделении неотложной помощи из-за психических нарушений вследствие злоупотребления алкоголем и когда он стал более адекватным, он пожаловался на боль в груди.

Записали ЭКГ:

Что вы думаете?

Клиницист позвал меня, беспокоясь по поводу паттерна Wellens и показал мне эту запись.

Я ему ответил: «Я не думаю, что это Wellens. Это не ишемические инверсии зубца T. Это псевдо-Wellens, вероятно, из-за ГЛЖ. Изменения максимальны в V3-V6 и имеется большая амплитуда QRS. Однако, возможно, что это все же Wellens, и вам следует заказать 2 серийных высокочувствительных тропонина, но я думаю, тропонины исключат ваши предположения».

Я бы исключил или подтвердил Wellens с помощью наших новых высокочувствительных тропонинов. Но сама по себе ЭКГ меня не беспокоит. [Это потому, что это действительно не ишемическая ЭКГ. Не следует применять протоколы тропонина к пациентам с действительно ишемической ЭКГ, и наш алгоритм их исключает. Но наш алгоритм также говорит, что инверсия зубца T имеет массу причин, и только пациенты с реальной ишемией должны быть исключены].

Врач признался: «Я знаю, что для вас это как лица, и вы можете их узнать без труда, но для меня это похоже на Wellens».

Я сказал: «Я понимаю. Имеется ли у пациента активная боль в груди или боль исчезла во время регистрации ЭКГ?»

«Да, есть активная боль».

«Тогда очень маловероятно, что это будет Wellens. Wellens - это состояние после реперфузии, при котором зубцы T можно назвать «реперфузионными зубцами T», а у пациента нет боли».

Инвертируются ли зубцы T при АКТИВНОЙ ишемии (с активной болью в груди)? Да, иногда, но очень редко. В таких случаях зубец T инвертируется во время ишемии, а затем становится положительным, когда ишемия проходит. Они отличаются от волн Wellens (реперфузии) и, опять же, довольно редки.

Врач сказал: «Но есть изменения по сравнению со старой ЭКГ».

Давайте взглянем на старую:

«Все, что я могу сказать, это то, что существует множество причин инверсии зубца Т и большинство из них не являются ишемическими. Большинство инверсий зубца Т неспецифичны, даже если они изменились в сравнении со старыми записями».

Тропонины при синдроме Wellens: Было время, когда при синдроме Wellens тропонины могли быть неопределяемыми, но я считаю, что эти дни прошли. Хотя все еще возможно выявление всех тропонинов ниже верхнего референсного значения 99-го процентиля. Хотя  в эпоху высокочувствительного тропонина нестабильная стенокардия все еще существует, у пациента с длительной болью в груди и инверсиями зубца Т, у которого не обнаруживаются серийные hs-тропонины, нет ОКС.

Таки они получили серийные тропонины:

Это высокочувствительный Тропонин I Abbott Architect. Предел обнаружения - 3,5 нг/л. Верхний референсный предел 99% для мужчин составляет 34 нг/л и 16 нг/л для женщин.

Любое значение менее 5 нг/л у пациента, страдающего болью в груди в течение как минимум 3 часов от начала до забора крови, имеет отрицательную прогностическую ценность 99,7%. (Данные HIGH-STEACS). Предел обнаружения составляет 3,5 нг/л FDA, хотя в Европе они дают и менее 2,0 нг/л.

Первое значение было менее 4 нг/л (ниже нижнего уровня). Этого достаточно, чтобы исключить ИМ у человека с неишемической ЭКГ (ЭКГ может быть ненормальной, но не ишемической - могут быть ГЛЖ, неишемические инверсии зубца Т, БЛНПГ и т. д.). Но повторюсь: протокол не следует использовать для действительно ишемической ЭКГ - это не действительно ишемическая ЭКГ.

Двухчасовой тропонин снова оказался на уровне менее 4 нг/л (любая дельта менее 3 нг/л снова исключает пациента - здесь дельта равна нулю)

4-часовой тропонин был менее 4 нг/л, опять же без дельты. Вероятность того, что эти зубцы T являются ишемическими, чрезвычайно мала.

Однако клиницист был слишком неуверен, чтобы отправить пациента домой, даже несмотря на мои заверения.

На следующее утро ему было проведено Эхо с пузырьковым контрастированием, показавшее, что все было совершенно нормальны.

Вот случай классического Wellens, записанного у пациента уже без боли. Позже была найдена догоспитальная ЭКГ, которая показала, как выглядела ЭКГ в то время, когда у пациента были ангинозные боли:

Комментарий Кена Грауера, MD

Вопрос о том, что является «синдромом Wellens», а что нет, представляет собой проблему для многих служб экстренной помощи. Этот случай является иллюстративным, поскольку указывает на потенциальные проблемы, которые возникают при попытке поставить такой диагноз.

• Для ясности - я объединил первые 2 ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 1.

Рисунок 1. Первые 2 ЭКГ, показанные выше в сегодняшнем случае (см. Текст).

ПРИМЕЧАНИЕ. Красота распознавания истинного синдрома Wellens заключается в том, что он позволяет предсказать выраженный проксимальный стеноз ПМЖВ. Согласно доктору Смиту, причины, по которым ЭКГ № 1 вряд ли  в этом случае отражает синдром Wellens:

• «Неправильный» анамнез. Чаще всего в анамнезе при синдроме Wellens указывается, что у пациента действительно была боль в груди, но когда выявляются тревожные изменения ЭКГ, боль в груди не беспокоит. Согласно доктору Смиту , причина того, что у пациента чаще всего нет боли во время регистрации вызывающей беспокойство ЭКГ, - это то, что ЭКГ-картина изменений ST-T, характерных для синдрома Wellens, является результатом реперфузии ПМЖВ при сохранении постоянного критического сужения.
• Локализация изменений ST-T «неправильная». Как отмечалось выше, клиническое значение распознавания истинного синдрома Wellens заключается в том, что он локализует область выраженного стеноза ПМЖВ, чаще всего в проксимальной части этого сосуда. Вместо того, чтобы видеть максимальную инверсию зубца Т в передних отведениях (т. е. в отведениях V2, V3) - инверсия зубца Т на ЭКГ №1 максимальна в отведениях V3-V6, а также присутствует в отведениях от конечностей - I, II, III и aVF. Истинный синдром Wellens с меньшей вероятностью даст такую ​​генерализованную инверсию зубца Т в 9 из 12 отведений, но при этом не будет более чем минимален (самое большее) в отведении V2.
• ГЛЖ может имитировать изменения ST-T при синдроме Wellens. Я просмотрел серию жемчужин и подводных камней, касающихся ЭКГ-диагностики ГЛЖ, в моем комментарии в конце сообщения от 22 июня 2020 года - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ. Я взял рисунок 2 (ниже) из той публикации, в которой я перечисляю критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ. Напечатанное более мелким шрифте на Рисунке 2 - это то, что я считаю наиболее полезным, в т.ч. и критерии Корнелла и Пегуэро. Хотя критерии Корнелла на ЭКГ № 1 не выполняются, критерии Пегуэро выполнены (т. е. 22 мм [самый глубокий зубец S в отведении V3] + 15 мм [глубина зубца S в V4] = 37 мм, что намного выше требуемого ≥28 мм  порог для мужчин при ГЛЖ). Это не означает, что синдром Wellens не может возникать при наличии ГЛЖ, а скорее, чтобы подчеркнуть гораздо более высокую распространенность ложноположительных результатов в этих обстоятельствах.

Собрав все до кучи: я интерпретировал ЭКГ № 1 как показывающую синусовый ритм, нормальные интервалы (включая QTc) и нормальную ось, ГЛЖ, зубец q с неопределенной значимостью в крошечном фрагментированном комплексе QRS в отведении aVL, нормальную переходную зону (амплитуда R становится больше, чем амплитуда S глубоко между отведениями V3-V4) и диффузная симметричная инверсия зубца T в 9 из 12 отведений.

• Я думал, что форма ST-T в отведении V3 действительно напоминала форму, которую можно увидеть при синдроме Wellens (т. е. прямой восходящий сегмент ST с незначительной элевацией ST с последующим крутым спуском вниз в виде терминальной инверсии T).
• Подробности анамнеза отсутствуют (все, что нам гсказано, это то, что этот 40-летний мужчина находился в отделении неотложной помощи в течение многих часов с измененным психическим статусом из-за алкоголя и, по-видимому, жаловался на «боль в груди» только тогда, когда он стал более адекватным). Хотя этот анамнез ничего не исключает, не похоже, что вновь возникшая боль в груди была жалобой, которая привела этого пациента в реанимацию.

Что касается ЭКГ №2:

• Нам сказали, что ЭКГ №2 - это «старая запись» этого пациента, но мы не знаем, когда и при каких обстоятельствах была сделана эта «старая» ЭКГ. Как мы видели во многих предыдущих случаях в блоге доктора Смита по ЭКГ, это чрезвычайно важная информация, которую нужно знать.
• Что касается ЭКГ № 2 - я интерпретировал ее как показывающую синусовый ритм, нормальные интервалы и ось, амплитуды, соответствующие ГЛЖ (снова удовлетворяющее критериям Пегуэро), крошечный (незначительный) зубец q в отведении aVL, rSr 'в V1, нормальную переходную зону (между V3-V4) и по существу нормальные ST-T.

Мое впечатление от ЭКГ № 1 и 2:

• Несмотря на то, что в анамнезе указывается на злоупотребление алкоголем, которое привело к изменению психического статуса в течение нескольких часов, мне было трудно игнорировать диффузную инверсию зубца Т, которую яу видел на ЭКГ № 1 (которая явно отличалась от нормальных зубцов ST-T, наблюдаемых у этого пациента на «старой» ЭКГ), тем более, что этот пациент жаловался на боль в груди во время регистрации ЭКГ №1.
• Как отмечалось выше, я не думал, что у пациента синдром Wellens. Тем не менее, учитывая разницу между ЭКГ №1 и ЭКГ №2, мне было бы затруднительно исключить ОКС (острый коронарный синдром) просто по ЭКГ №1 и №2.
• Я не нашел упоминания о повторных ЭКГ в этом случае, пока пациент находился в отделении неотложной помощи.
• Три нормальных уровня высокочувствительных тропонинов (без какой-либо дельты между ними) были получены в течение следующих 4 часов. Эти отрицательные результаты по существу исключают ОКС.
• На следующий день было выполнено эхо с пузырьковым контрастированием, результаты которого были признаны нормальными. Но я не вижу упоминаний о каких-либо стресс-тестах.

КОММЕНТАРИЙ: Я считаю, что важно различать острую и хроническую ишемическую болезнь сердца. Хотя 3 нормальных высокочувствительных анализа тропонина с менее чем убедительным анамнезом действительно исключили ОКС в этом случае, этот отрицательный результат не исключает возможности того, что у этого пациента могло быть ишемическое заболевание без ОКС.

• Среди причин новой инверсии зубца Т, которая может наблюдаться в связи с болью в груди, является ишемическая болезнь сердца. Тем не менее (согласно доктору Смиту) - существует масса потенциальных причин диффузной инверсии зубца T, поэтому выявление инверсии зубца T не является конкретным.
• Мы ничего не знаем об этом пациенте, кроме краткого анамнеза, который нам сообщили. То есть мы не знаем ни о коронарных факторах риска, ни о наличии или характере дискомфорта в груди, кроме тех нескольких часов, которые он провел в отделении неотложной помощи. Мы понятия не имеем, была ли в анамнезе стенокардия... И мы не знаем, когда «старая ЭКГ» этого пациента изменилась с нормальных ST-T на диффузную инверсию зубца T (т. е., это было несколькими месяцами ранее или больше? или в день, или всего за несколько часов до госпитализации?).
• Поэтому, хотя я в отделении неотложной помощи и выполнил задачу по исключению ОКС, я хотел бы определить, имеется ли причина новой диффузной инверсии зубца Т у этого пациента (если вы сравните ЭКГ № 1 с его предыдущей записью). Очевидно, что требуется больше информации, включая клиническое наблюдение и возможность проведения стресс-теста в той или иной форме.

Рисунок 2: Критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ (см. текст).