Интересная демонстрация соотношения ST/S при БЛНПГ и разрешении ишемии ПМЖВ

Интересная демонстрация соотношения ST/S при БЛНПГ и разрешении ишемии ПМЖВ

Оригинал: A Fascinating Demonstration of ST/S Ratio in LBBB and Resolving LAD Ischemia.

Этот случай был внесен одним из моих талантливых коллег, Джоанной Мур. Она наш директор по исследованиям и проводит отличные исследования по сердечно-легочной реанимации.

Случай

Пациент с АКШ в анамнезе в 1998 году с последующей ишемической кардиомиопатией позвонил в свою клинику, чтобы сообщить, что у него несколько минут жгло в груди и была боль в эпигастрии, связанные с ходьбой, которые теперь прошли. Они посоветовали ему вызвать «скорую». Приехавшие специалисты записали эту ЭКГ (без боли) примерно через 15 минут после разрешения дискомфорта в груди:

• Блокада левой ножки, но с зубцами S и T, срезанными из-за высокой амплитуды.
• Вы можете увидеть заметную дискордантную депрессию ST в V5 и V6, но без нарушенной пропорциональности.

Парамедики были обеспокоены его ЭКГ, и врач решил осмотреть пациента и ЭКГ прямо «с колес».

Пациент был доставлен в приемное без дискомфорта.

После быстрой оценки предыдущей ЭКГ пациента, врачи решили ускорить процесс, поместив его в палату интенсивной терапии, несмотря на его хорошее состояние. Эта первая ЭКГ в ПИНе была зарегистрирована через 15 минут после предыдущей догоспитальной ЭКГ и через 30 минут после разрешения дискомфорта.

• БЛНПГ элевацией ST в 7,5 мм в отведении V2 (отведение с самым высоким отношением ST/ S)
• S составляет по амплитуде 43 мм. Соотношение составляет 7,5/43 = 0,174.
• Это ниже  границы модифицированного критерия Sgarbossa = 0,25

В исследованиях Смита 0,20 было более чувствительным, но менее специфичным, чем 0,25; 0,17 меньше, чем обе приведенные.

Тем не менее, есть выраженное и зловещее изменение по сравнению с более ранней ЭКГ (ниже).

ЭКГ за 1 год до события:

БЛНПГ с относительно узким QRS и гораздо меньшим отклонением ST.
Врачи были обеспокоены изменением по сравнению с предыдущей ЭКГ пациента и степенью абсолютного подъема сегмента ST на новой ЭКГ.

Пациент толком ничего не рассказывал, был немногословен и только после неоднократных конкретных вопросов все же уточнил ряд моментов. Он рассказал, что дискомфорт был вызван ходьбой, длился «всего несколько минут» и стал стихать во время отдыха. Когда его спросили о продолжительности боли, пациент заявил, что боль длилась 15-20 минут. Когда его конкретно спросили, были ли у него какие-либо эпизоды, подобные этому в недавнем прошлом он заявил, что у него было несколько подобных болей в последние недели, но он не смог сказать, насколько сегодняшний эпизод отличался от них.

Он выглядел довольно неплохо и заявил, что все нормально. АД было 137/85, пульс 77, а насыщение O₂ 95%.

Пациент сообщил, что ангиограмму ему не делали с момента АКШ в 1998 году. Последняя эхокардиограмма, выполненная еще в 2012 году, показала ФВ 43% с нарушениями движения нижней, перегородочной и задней стенок. Было выполнено прикроватное эхо:

Видна глобальная тяжелая систолическая дисфункция.

Основываясь на анамнезе, ЭКГ и данных Эхо, врач отделения неотложной терапии вызвал дежурного кардиолога экстренной консультации. Кардиолог появился через 10 минут и также опросил пациента и осмотрел его.

Эту ЭКГ повторили через 16 мин. (через 31 мин. после догоспитальной ЭКГ):

• Элевация ST  в V2 немного меньше, около 6 мм, отношение 6/38 = 0,158.
• Сегмент ST и соотношение снижаются.
• Теперь также гораздо меньше депрессия ST в V5 и V6

Кардиолог и врач неотложки обсудили, что делать. Оба решили, что пациенту в конечном итоге понадобится ангиограмма в тот же день или на следующий. Обнадеживало, что пациент выглядел хорошо, но у него был проблемный анамнезом с указанием на нестабильную стенокардию, особенно принимая во внимание его УЗИ сердца и ЭКГ. Когда они общались с пациентом, из лаборатории «пришел» тропонин I до 0,516 нг/мл.

С этого момента у врачей не было хорошего альтернативного объяснения, почему тропонин был положительным, кроме ОКС  и оба согласились, что ему необходима экстренная ангиография.

Ангиограмма показала «99%» рыхлое поражение ПМЖВ, но с кровотоком TIMI-3.

Вот ЭКГ после ЧКВ:

• Элевация ST в отведении V2 5 мм. Соотношение = 5/38 = 0,132

Соотношение продолжает снижаться.

На следующее утро пик тропонина I достиг 1,390 нг/мл, и была записана эта ЭКГ:

• 4 мм STE в отведении V2. Соотношение = 4/35 = 0,114 (нормальное)

Комментарий Смита

Что произошло?

Это наиболее вероятный сценарий:

Во время дискомфорта в грудной клетке ПМЖВ у пациента была полностью закрыта, или почти закрыта. В тот момент поток был меньше чем TIMI 3. Если бы была записана ЭКГ, элевация ST была бы еще больше (или ниже была бы амплитуда зубцов S), и соотношение было бы достаточно высоким, чтобы соответствовать Модифицированным критериям Сгарбосса.

Однако артерия открылась, ишемия разрешилась, как и боль. Ко времени первой ЭКГ она уже не была диагностической (больше не 
соответствовала Модифицированным критериям Сгарбосса). Тем не менее, мыслили весьма здраво, чтобы быстренько доставить пациента в рентгеноперационную, где, хотя и имел место поток TIMI-3, имелось острое повреждение из-за ОКС.

Когда ишемия разрешилась, отношение ST/S снизилось с 0,174 до 0,158 всего за 16 минут, затем до 0,132, затем 0,114.

Баллы обучения:

Могут быть тяжелые ОКС, даже при «99%» стенозе и потоке TIMI-3 одновременно. ЭКГ не будет диагностировать окклюзию при наличии потока TIMI-3, даже если артерия значительно сужена тромбом.