Проверьте себя:какие из следующих 6 ЭКГ пациентов с болью в груди указывают на нижний ИМО?

Проверьте себя:какие из следующих 6 ЭКГ пациентов с болью в груди указывают на нижний ИМО?

Оригинал: Test yourself: Which of the following 6 ECGs of patients with chest pain represent inferior OMI?

Какие из следующих 6 ЭКГ пациентов с болью в груди указывают на нижний ИМО?
Ответ может быть один или не один...
1.

2.

3.

4.

5.

Имеется ли зубец задержанной активации ???
6.

Ответ:

3 и 5 указывают на нижний ИМО.

1, 2, 4 и 6 - ранняя реполяризация в отведениях от конечностей.
Возможно ли их дифференцировать?

Да. Пенделл Майерс сделал это легко, получив 6 из 6 правильных ответов.
Я написал это сообщение, потому что только что получил ЭКГ (она под номером 3) от бывшего выпускника. Это ЭКГ здорового мужчины среднего возраста с 2 короткими эпизодами тяжести в эпигастральной области и болью в груди накануне, а затем постоянной боли в течение 2 часов.

Давайте посмотрим на эту ЭКГ снова:

Вот еще одна запись того же пациента, чуть позже, со стрелками, указывающими на острейшие зубцы T:

Имеется минимальная нижняя элевация ST, но зубцы T массивны по отношению к QRS, имеется минимальная депрессия ST в aVL, а также некоторая минимальная депрессия ST в V4-V6.

Бывший ординатор на основе этой ЭКГ назначил экстренную ангиографию и, хотя интервенционалист был настроен скептически, он уже пересекался с нашим бывшим ординатором по работе и пациенты, которых он направлял заслуживали такого исследования, и поэтому он согласился.

Было выявлено 95% тромботическое поражение ПКА, которое было стентировано.
Наконец, посмотрите эту дополнительную статью, которую я разместил в Твиттере и Facebook для продвижения поста с комментариями Кена:

Мне прислали эту ЭКГ беспокоясь об острейших зубцах Т

Комментарий Кена Грауера, MD

Это сложный случай. В нем нам показали 7 записей (первые 6 пронумерованы - 7-й был добавлен в конце доктором Смитом в качестве последнего примера). Каждый из этих пациентов обратился за медицинской помощью с болями в груди. Из этих 7 записей - 3 указывают на острый нижний ИМО; остальные 4 нет.

• ВОПРОС № 1: Какие изменения ЭКГ являются общими для 4 ЭКГ, которые не указывают на острый нижний ИМО?
• ВОПРОС № 2: Какие изменения ЭКГ являются общими для 3 ЭКГ, которые действительно указывали на острый нижний инфаркт миокарда?

ОТВЕТ: Признаюсь честно, что не был уверен, что изменения на 4-х ЭКГ без признаков ИМО были результатом варианта реполяризации. В частности - ЭКГ № 6 демонстрирует довольно резкое повышение ST в нескольких отведениях.

• Ни в одном из этих случаев нам не сообщают подробности анамнеза - кроме того, что эти пациенты обратились за медицинской помощью с болью в груди.
• Иногда просто невозможно быть уверенным на 100% по одной единственной ЭКГ, имеется ли острый ИМО или нет.
• ЕСЛИ клинический сценарий, называемый «боль в груди» оценивается как «правильный», тогда возможны другие диагнозы (т. е. острый миоперикардит), и острый миокардит может иметь ЭКГ-картину, практически идентичную острому ИМО.

Как уже было сказано - каждая из 4 записей, которые не указывают на острый нижний ИМО (= ЭКГ № 1, 2, 4, 6), имеют следующие общие ЭКГ-изменения:

• Я вижу явно недостаточное «магическое» зеркальное реципрокное отношение ST-T, которое обычно наблюдается между отведением III и отведением aVL при остром нижнем ИМО (в блоге мы уже неоднократно подчеркивали это открытие!).
• Отведения V2 и V3 вовсе не предполагают острого заднего вовлечения.
• Форма элевации ST - вогнутая восходящая (выпуклостью вниз).
• По крайней мере, в нескольких отведениях имеется засечка в точке J или смазанность в этом месте
• QTc относительно короткий.
• Большие зубцы Q отсутствуют.
• Даже когда элевация ST-T достаточно выражена, на этих 4-х записях, которые не указывают на острый нижний ИМО, она ​​не локализуется только в нижних отведениях.
• КЛЮЧ: Ни одна из этих ЭКГ-находок упомянутых выше в этих 7 пунктах не является абсолютной. Тем не менее - эти 7 пунктов указывают на изменения ЭКГ, которые мы ищем, пытаясь отличить варианты реполяризации от острого нижнего ИМО.

Что по поводу 3-х записей, которые действительно указывают на острый нижний ИМО? Для ясности - я воспроизвел эти 3 ЭКГ на рисунке 1.

• Какие изменения ЭКГ для этих 3 примеров острого нижнего ИМО являются общими?
• Подсказка: одни и те же 6 КЛЮЧЕВЫХ отведений на каждой из этих 3 записей имеют сходные нарушения!

Рисунок 1: 3 ЭКГ из этого сообщения, которые действительно отражают острый нижний ИМО (см. текст).
Каждая из 3-х записей, которые действительно отражают острый нижний ИМО (= ЭКГ № 3, 5, 7) имеют следующие общие ЭКГ-изменения:

• Сегмент ST и зубец T в каждом из 3 нижних отведений явно ненормальны. Следует отметить, что нижние инфаркты миокарда иногда выглядят довольно тонко - особенность, которая подчеркнута на ЭКГ № 3 и ЭКГ № 7, где амплитуда QRS в нижних отведениях довольно скромна. Когда комплекс QRS крошечный (как это имеет место в отведениях III и aVF на ЭКГ № 3 и 7) - тогда «цифра» подъема ST не будет большой. Вот почему - ФОРМА важнее цифры!
• Если присмотреться внимательнее -  ST-T  явно острейшие в отведениях II, III и aVF на ЭКГ № 3 и в отведениях III и aVF на ЭКГ № 7. Под этим я подразумеваю, что, учитывая амплитуду QRS, зубцы T в этих отведениях выше, чем они должны быть, и толще на на вершине, а основание шире, чем ожидается в норме.
• Следует признать, что ST-T на ЭКГ № 5 выглядят не так тревожно, как на ЭКГ № 3 и № 7. Тем не менее, в каждом из 3 нижних отведений на ЭКГ № 5 наблюдается элевация ST, и на этой ЭКГ есть и другие изменения, явно вызывающие опасения.
• «Волшебное» зеркальное отражение реципрокной картины сегмента ST наблюдается между отведениями III и aVL на всех 3 этих записях с острым нижним ИМО (= ЭКГ № 3, 5 и 7). Это верно даже для ЭКГ № 5, в которой неглубокий, но реальный сниженный сегмент ST в отведении aVL является зеркальным отражением, противоположным тонкому, но реальному подъему ST в отведении III.
• Наконец, отведения V2 и V3 на каждой из 3 записей на рисунке 1 с острым нижним ИМО показывают явные отклонения, которые настоятельно предполагают ассоциированное острое вовлечение задней стенки. Хотя это и тонко, но в каждом из этих отведений наблюдается небольшое, но реальное снижение ST в точке J (или, по крайней мере, выравнивание сегмента ST), в то время как обычно должно быть небольшое плавное повышение ST. Кроме того, зубцы Т в отведениях V2 и V3 как на ЭКГ № 3, так и на ЭКГ № 5 выглядят острейшими. Наконец, комплекс QRS в отведении V3 на каждой из этих трех ЭКГ показывает более высокий, чем ожидается, зубец R, что является еще одним подтверждением, соответствующим заднему инфаркту.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При поиске возможного острого нижнего ИМО я акцентирую внимание на 6 КЛЮЧЕВЫХ отведениях - это 3 нижних отведения (= отведения II, III и aVF) - отведении aVL (ищу реципрокную депрессию ST-T, которая является зеркальное отражением, противоположным тому, что мы видим в отведении III) и передних отведениях V2 и V3 (в поисках предполагаемого острого вовлечения задней стенки).

• Каждая из 3 ЭКГ на рисунке 1 показывает ненормальные находки в каждом из этих 6 ключевых отведений.
• Ненормальные (более тонкие) изменения также обнаруживаются в некоторых дополнительных отведениях, но именно 6 КЛЮЧЕВЫХ отведений дают наиболее важную информацию при поиске возможного острого нижнего ИМО.
• Чем больше явных отклонений от нормы, тем выше вероятность того, что у пациента с болью в груди будет продолжающееся острое сердечное событие. За исключением отведений aVR и V1 - практически все остальные 10 отведений на каждой из 3 записей на рисунке 1 демонстрируют, по крайней мере, выравнивание, выпрямление или небольшое углубление ST-T - а в некоторых других отведениях также видны острейшие зубцы Т.

Мы благодарим доктора Смита за публикацию столь иллюстративного случая!