Что это за широкие комплексы? Если объяснение непонятно, лестничная диаграмма поможет

Что это за широкие комплексы? Если объяснение непонятно, лестничная диаграмма поможет

Оригинал: What are these wide complexes? If unclear by explanation, the laddergram helps to understand.

18 летняя девушка обратилась в клинику из-за боли в груди. Пациентка рассказала о продуктивном кашле и головной боли в течение последних 4 дней. Она отмечает постоянные боли за грудиной, усиливающиеся ночью до такой степени, что она просыпается. Она также отмечает периодические боли в животе, описываемые как «тяжесть».

«Синусовая аритмия с политопными правожелудочковыми ЖЭ»...
Это точно?

Нет.

Это синусовая брадикардия с несколько ускоренными выскальзывающими комплексами/ритмом из правого желудочка, таким образом, что:

1. Синусовый ритм проводится на желудочки (комплекс 7).
2. Желудочковый ритм возникает почти в то же время, что и зубец Р, поэтому зубец Р не проводится (комплексы 6 и 9)
3. Желудочковые комплексы возникают слишком рано после зубца Р, так что зубец Р не проводит (комплексы 2, 3, 5)
4. Деполяризация желудочков несколько по разному сливается с проведенными комплексами (комплексы 1, 3, 4, 8)

Это АВ-диссоциация (не АВ-блокада).

Её прикроватное эхо было нормальным, а тропонины были отрицательными.

Смотрите подробное обсуждение д-ра Грауэра ниже.

Это не патология и не проблема.

Если вы встречаете пациента с таким ритмом, просто попросите его подвигаться, следя за монитором, чтобы увеличить частоту синусового ритма. Тогда синусовый узел захватит ритм желудочков и при большей ЧСС ЭКГ нормализуется. Если нет, тогда это проблема.

Пациентке было проведено Холтеровсккое мониторирование, оказавшееся нормальным.

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае, относительно ЭКГ, есть масса моментов для обучения. Для ясности объяснения - я пронумеровал комплексы (Рисунок 1).

• Цитата по случаю. Как когда-то сказал Розенбаум: «У каждого уважающего себя ритма есть как минимум 3 возможных объяснения». Есть некоторые детали относительно этой интересной аритмии, в которых я не уверен. Тем не менее, я не думаю, что кто-то может быть абсолютно уверен в этих деталях без дополнительного мониторинга.

Рисунок 1: В данном случае записаны 12 отведений и полоса ритма - длинное отведение II (см. текст).

ПЕРВОЕ - я полностью согласен с интерпретацией д-ра Смита (приведенной выше) - относительно наиболее важных клинических моментов. Я добавлю несколько дополнительных мыслей.

• В образовательных целях, наилучший способ проиллюстрировать точки обучения по этому ритму, это ответить на следующие клинические вопросы. Пожалуйста, посмотрите еще раз на ритм на рисунке 1, и ответьте на следующие вопросы:

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ БАЗОВОГО УРОВНЯ:

• Имеется ли АВ-диссоциация?
• Является ли интервал P-P постоянным?
• Имеется ли АВ-блокада?
• Пациент - 18-летняя женщина. Является ли УИВР (т.е. Ускоренный ИдиоВентрикулярный Ритм) распространенным явлением в этой возрастной группе?
• ПОЧЕМУ на этой ЭКГ имеются желудочковые комплексы?
• Имеются ли сливные комплексы?
• Как бы вы определили ритм на рисунке 1?

ВОПРОСЫ ПРОДВИНУТОГО УРОВНЯ: Эти вопросы немного выходят за рамки обсуждаемого. Ответы на них не меняют ведение этой пациентки, но я думаю, что ответы являются довольно сложными и помогают отточить ваши навыки интерпретации ЭКГ выше базового уровня.

• Все ли зубцы P ЭКГ на рисунке 1 одинаковы?
• Это действительно синусовый ритм?
• КАКИЕ комплексы на рисунке 1 являются сливными? Мы действительно знаем, сколько имеется сливных комплексов?
• ПОЧЕМУ изменяется морфология QRS проведенных комплексов (то есть комплексов № 1, 4, 7, 8)?

СОВЕТ: Если вы не пользуетесь измерительным циркулем, то вы не сможете ответить на многие из поставленных выше вопросов ...

Имеется ли АВ-диссоциация?

По определению, на рисунке 1 имеется преходящая АВ-диссоциация. Это потому, что, по крайней мере, в течение некоторого короткого периода времени - имеются зубцы P, которые не связаны с соседними комплексами QRS!

• Я пометил зубцы P на длинной полосе ритма второго отведения на рисунке 2 (синие стрелки). Похоже, что комплексы №1, 4, 7 и 8 являются проведенными, потому что им всем предшествуют зубцы P с одинаковым и нормальным интервалом PR.
• Поскольку интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 3, 5, 6 и 9 явно намного короче, чем интервал PR проведенных QRS? это означает, что комплексы № 2, 3, 5, 6 и 9 не проведены нормально. Следовательно имеется диссоциация этих ритмов (т.е. АВ-диссоциация)!

Рисунок 2: зубцы Р на длинной полосе ритма второго отведения помечены СИНИМИ стрелками (см. текст).

Является ли интервал P-P постоянным?

Тщательное наблюдение за СИНИМИ стрелками на рисунке 2 должно сказать вам, что интервал P-P не является постоянным. (ЕСЛИ сомневаетесь - циркуль подтвердит это за вас буквально за пару секунд).

• Как минимум, имеется синусовая аритмия ...

Имеется ли АВ-блокада?

На рисунке 2 нет доказательств АВ-блокады. Это потому, что хотя некоторые из зубцов P на этой полосе ритма не проведены, зубцы P в этих случаях нигде не имеют возможности провестись, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 3, 5, 6 и 9 явно слишком короткий, чтобы обеспечить нормальную проводимость.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Помните, что есть 3 потенциальные причины АВ-диссоциации*: I) АВ-диссоциация вследствие некоторой формы АВ-блокады 2 или 3 степени; II) АВ-диссоциация вследствие «доминирования» - когда зубцы P временно не проводятся, потому что ускоренный узловой или желудочковый центр берет на себя функцию водителя ритма (потому что он быстрее, чем основной синусовый ритм); и / или, III) АВ-диссоциация по «молчанию», когда замещающий ритм из АВ-соединения или желудочков является пейсмейкером «из-за молчания» (т. е. из-за замедления функции СУ).

______________________________________
* - В России, как АВ-диссоциация расценивается только ситуация III -молчания. Ни АВ-блокады, ни большинство случаев доминирования (например, пароксизмальная или непароксизмальная ЖТ) к «классической АВ-диссоциации» не относятся.

Является ли УИВР распространенной находкой в 18 лет?

Желудочковые комплексы на рисунке 2 - это QRS № 2, 3, 5, 6 и 9. Обычная частота идиовентрикулярного выскальзывающего ритма у взрослых составляет 20-40 в минуту. Поскольку частота сокращений желудочков в этом случае немного выше, чем эта (т.е. ~ 55-60 в минуту), то согласно доктору Смиту  - это несколько ускоренный идиовентриркулярный ритм (= УИВР).

• Общие клинические условия, при которых может возникнуть УИВР, включают: 1) ритм во время остановки сердца; 2) при мониторинге ритма во время острого инфаркта миокарда (особенно при нижнем ИМ); или 3) в качестве реперфузионной аритмии (после тромболизиса, экстренной ангиопластики или спонтанной реперфузии). УИВР может также возникать у пациентов с коронарным заболеванием, кардиомиопатией и с токсичностью дигиталиса.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2 - В редких случаях УИВР может периодически возникать у в целом здоровых субъектов без органических заболеваний сердца. В таких случаях, этот ритм часто связан с повышением тонуса блуждающего нерва. Если таких лиц нет симптомов - то такой ритм, как правило, доброкачественный и лечения не требует. Предполагая, что Эхо у этой 18-летней барышни является нормальным и при условии, что «боль в груди», сообщаемая этой пациенткой, не связана с ритмом, который мы видим на Рисунке 2, то скорее всего, дополнительного обследования не потребуется.

Рисунок 3: На длинной полосе ритма второго отведения я измерил интервалы R-R в миллисекундах (см. текст).

ПОЧЕМУ появляются желудочковые комплексы?

Чтобы объективно ответить на этот вопрос, я тщательно измерил интервалы R-R на длинной полосе ритма отведения II (Рисунок 3).

• ЖЕМЧУЖИНА № 3. Когда сталкиваешься с полосой ритма, на которой наблюдается кратковременная АВ-диссоциация, и вы не уверены в том, какой комплекс(ы) может быть проведен - ищите неожиданное укорочения интервала R-R. Такое укорочение обычно указывает, какой комплекс(ы) проведен. И наоборот, удлинение интервала R-R часто говорит вам, какие комплексы происходят из другого фокуса.
• Комплексу № 4 на рисунке 3 предшествует кратчайший интервал R-R (865 мс) и мы знаем, что этот комплекс является проведенным.
• Следующие кратчайшие интервалы R-R на рисунке 3 предшествуют комплексам № 7 и 8 (1045 мс), которые, как мы знаем, являются проведенными зубцами Р, которые им предшествуют.
• Причина, по которой все остальные комплексы (т. е.QRS № 2, 3, 5, 6 и 9), по крайней мере, в части являются желудочковыми, заключается в том, что всем им предшествуют более длинные интервалы R-R. Именно из-за того, что появление зубцов Р задерживается, слегка ускоренный желудочковый фокус «устает ждать» и выпускает желудочковый комплекс.

Есть ли сливные комплексы?

Чтобы помочь ответить на этот вопрос - я нарисовал лестничную диаграмму ритма (рис. 4).

• ЖЕМЧУЖИНА № 4. Хотя построение лестничных диаграмм требует времени (мне потребовалось буквально несколько десятилетий, чтобы овладеть этим навыком!) - научиться читать лестничные диаграммы ЛЕГКО и это занимает не более нескольких минут.
• На рисунке 4 зубцы Р предшествуют каждому из 9 комплексов на длинной полосе ритма второго отведения. Разве теперь не намного легче увидеть неравномерность в интервале P-P глядя на уровень предсердий (верхний уровень)?
• Комплексы № 1, 4, 7 и 8 проведенные.
• Я нарисовал КРАСНЫЕ круги в нижней части лестничной диаграммы, которые указывают на желудочковое происхождение комплексов № 2, 3, 5, 6 и 9.
• Мое обоснованное предположение состоит в том, что зубцы P, предшествующие комплексам № 6 и 9, возникают слишком рано, прежде чем они могут быть проведены на  желудочки.
• С другой стороны , интервал PR, предшествующий комплексам № 2, 3 и 5, немного длиннее, чем предшествующие комплексам № 6 и 9, так что, возможно, было время для некоторой проводимости из предсердий на желудочки. Хотя трудно сказать однозначно, но QRS комплексов № 2, 3 и 5 выглядит немного меньше и уже, чем комплексов № 6 и 9, поэтому комплексы № 2, 3 и 5 выглядят как сливные комплексы (схематично представлены на лестничной диаграмме одновременным проведением в желудочковый уровень сверху и снизу).

Рисунок 4: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма второго отведения (см. текст).

Как можно описать ритм?

Ответ на этот вопрос приводит нас к ЖЕМЧУЖИНЕ № 5. Термин «АВ-диссоциация» никогда не следует использовать в качестве «диагноза» как такового. Вместо этого, оптимальная интерпретация ритма указывает на АВ-диссоциацию АВ, которая возникает вследствие одной или двух из трех потенциальных причин АВ-диссоциации, обсуждавшихся в ЖЕМЧУЖИНЕ № 1.

• Основной проблемой ритма, показанного на рисунке 4, является брадикардия. Именно из-за синусовой брадикардии и синусовой аритмии наблюдается АВ-диссоциация, с несколькими комплексами слегка ускоренного желудочкового фокуса.
• Таким образом, ритм не является «АВ-диссоциацией». Вместо этого мы видим АВ-диссоциацию из-за молчания синусового пейсмейкера, который замедляется достаточно медленно, чтобы позволить слегка ускоренному желудочковому фокусу произвести несколько желудочковых сокращений. ПРИМЕЧАНИЕ: Семантически - это не чистая АВ-диссоциация по молчанию, поскольку вместо простого желудочкового «выскальзывания», желудочковый фокус быстрее, чем физиологическая частота желудочкового выскальзывающего ритма 20-40 в минуту.

ОТВЕТЫ НА РАСШИРЕННЫЕ ВОПРОСЫ: Ранее - я задал следующие вопросы «За пределами обсуждения».

• Все ли зубцы P ритма одинаковы?
• Это действительно синусовый ритм?
• КАКИЕ комплексы в ритме - сливные? Мы действительно знаем, сколько имеется сливных комплексов?
• ПОЧЕМУ изменяется морфология QRS проведенных комплексов (т. е. QRS №1, 4, 7, 8)?

Рисунок 5: Я пометил все зубцы P буквами (см. текст).

Мои ОТВЕТЫ:

• Я считаю, что морфология зубца Р во всех зубцах Р на рис. 5 не одинакова! Хотя верно и то, что всегда будет небольшое «естественное» изменение морфологии зубца Р - ВЫ НЕ СЧИТАЕТЕ, что зубцы Р a, с, d и g явно более заостренные, чем зубцы Р е, f и i? (Я не уверен насчет b, который, кажется, демонстрирует промежуточную морфологию).
• Если есть сомнения - ПЕРЕЙТИ НАЗАД к записи 12 отведений на рисунке 1 и посмотрите на морфологию зубца Р во всех 12 отведениях. Я считаю, что есть некоторые тонкие различия, которые реальны.
• Обратите внимание, что зубцам P круглой формы (т. е. e, f и i), по-видимому, предшествует несколько более длинный интервал R-R. Клинически - я подозреваю, что вместо синусовой аритмии у этой 18-летней девушки, вероятно, имеется миграция водителя ритма с заметным изменением интервала P-P (а также ее УИВР), а все это - проявления исходно повышенного тонуса вагуса. «Перемещение» водителя ритма в предсердиях может происходить при постоянном изменении тонуса блуждающего нерва. Тем не менее, чтобы точно знать, был ли ритм миграцией водителя ритма, нам потребовался бы более длительный период мониторинга и нам нужно было бы убедиться, что мы видим по крайней мере 3 различных морфологии зубца Р.
• Обратите внимание, что на рисунке 5 мы нигде не видим желудочковый ритм, которому не предшествует зубец Р. В результате - мы понятия не имеем, как выглядит «чистый» желудочковый ритм. Поэтому возможно, что даже комплексы № 6 и 9 могут демонстрировать какую-то степень слияния (т. е., мы не имеем представления о том, сколько РЕАЛЬНО сливных комплексов мы видим на этой полосе ритма).
• Наконец, обратите внимание, что зубец S самого раннего проведенного комплекса (то есть, комплекса № 4) немного шире, чем зубец S проведенных комплексов № 7 и 8. Я не думаю, что комплекс № 4 является сливным - потому что интервал PR идентичен таковому других проведенных комплексов, и только конечный зубец S выглядит немного шире. Вместо этого - более картина более раннего комплекса № 4, вероятно, является результатом некоторой неполной аберрации по типу блокады правой ножки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Предполагая, что у этой 18-летней «пациентки» нет органического заболевания сердца, ее интересный ритм почти наверняка доброкачественный. При отслеживании 12 отведений нет резких изменений ST-T в проведенных комплексах.

• Я надеюсь, что внимание к некоторым из вышеупомянутых деталей, к которым мы «придрались» в сложной интерпретации ритма являются интересным и полезным.

Мы благодарим доктора Смита за представление этого дела!