Насколько ненадежны компьютерные алгоритмы в диагностике ИМпST?

Насколько ненадежны компьютерные алгоритмы в диагностике ИМпST?

Оригинал: How unreliable are computer algorithms in the Diagnosis of STEMI?
61-летний пациент с болью в груди был доставлен в отделение скорой помощи, к моменту прибытия боль разрешилась. Вот его ЭКГ при поступлении:

Компьютер интерпретировал эту ЭКГ как «нормальную»...

А что думаете Вы?

Если эта ЭКГ НЕ нормальна, указывает ли она на острый процесс?
Эта ЭКГ НЕ нормальная.
Зубцы Т в V2-V4 очень велики по отношению к QRS. Они подозрительны в плане их острейшей формы. К тому же, значимо низкая амплитуда QRS.

Можете ли вы доверять «нормальной» компьютерной интерпретации?
- В большинстве случаев, но, очевидно, не всегда.

Hughes KE et al. Safety of Computer Interpretation of Normal Triage Electrocardiograms. Acad Emerg Med 2017; 24(1): 120 – 24. PMID: 27519772

Это недавнее исследование, рассмотренное на прекрасном сайте Салима Резаи REBEL EM, подразумевает, что вы можете доверять компьютерной интерпретации как «нормальная ЭКГ». (http://rebelem.com/triage-ecgs-reducing-interruptions-busy-ed/)

Что делать?

Очень помогла бы запись серийных ЭКГ. Боль в груди разрешается, следовательно,должны разрешаться и острейшие зубцы T и на ЭКГ при наблюдении должно наблюдаться уменьшение их размера.

Однако, когда я увидел этого пациента, я знал, что он доставлен скорой помощью и где-то должна быть записана догоспитальная ЭКГ. Я пошел и нашел ее.

И увидел это:

Нужно ли говорить что-то еще?

Но, я скажу больше (см. Компьютерную интерпретацию):
«Нормальный вариант подъема ST, соответствует ранней (реполяризации)»
Увидели ли это врачи, я не уверен.

Пациент был экстренно взят в рентгеноперационную, как и должно быть при преходящем ИМпST.

Ангиограмма: 80% стеноз ПМЖВ с большим тромбом и потоком TIMI-2; тромб был убран отсосом.

Все серийные тропонины были необнаружимы!

Комментарий:

Если бы мы не видели эти тонкие острейшие зубцы T и НЕ искали догоспитальную ЭКГ, ИМ у пациента был бы исключен с одним из трех исходов:

1. 1. Последующее распространение тромба с повторной окклюзией, периодической болью в груди и поставленным диагнозом (хотя, возможно, поздно и, возможно, только после неблагоприятного исхода).
   2. Пациент выполнил бы стресс-тест с неопределенными результатами.
   3. Выписан домой с потенциальным катастрофическим исходом.

Баллы обучения

1. Компьютерные алгоритмы, которые ставят диагноз «нормальная ЭКГ», обычно точны, но обычно НЕ достаточно хороши?
2. Компьютерные алгоритмы абсолютно ненадежны при диагностике ИМпST, как вследствие низкой чувствительности, так и низкой специфичности. Вот две последние статьи, подтверждающие это:

 a. The Comparison of Physician to Computer Interpreted Electrocardiograms on ST-elevation Myocardial Infarction Door-to-balloon Times.
 b. Electrocardiographic diagnosis of ST segment elevation myocardial infarction: An evaluation of three automated interpretation algorithms

3. Всегда обращайте внимание на догоспитальную ЭКГ.
4. Острейшие зубцы T возникают не только вскоре после появления боли в груди (когда сегмент ST собирается нарастать или «на пути вверх»), но также вскоре после реперфузии (когда элевация сегмента ST уходит после реперфузии или «на пути вниз»).
5. При очень коротких окклюзиях тропонины могут быть отрицательными. Что показали бы высокочувствительные тропонины? Мы не знаем...

Комментарий АЛЦ

В блоге уже не раз обсуждалась тема, что компьютеризированная интерпретация ЭКГ пока не демонстрировала достаточно высокой чувствительности для оценки тонких инфарктов и что можно было бы использовать ее в качестве «отдельного» инструмента.

Стив Смит изящно иллюстрирует эту концепцию - поскольку зубцы T в V2-V4 не только непропорционально высоки и заострены, но также хорошо видно распрямление и уплощение сегмента ST в отведениях V5 и V6, что явно ненормально (также как совершенно неуместные пикообразные зубцы Т в этих отведениях), так же как и едва заметные, но реальные изменения ST и T в каждом из нижних отведений, что у пациента, доставленного «скорой» из-за боли в груди, говорит: «Я острейший или очень недавний ИМпST, пока вы НЕ докажете обратное!»

Любой, кто хоть раз изучал компьютерные интерпретации ЭКГ, не будет удивлен тем фактом, что эти явно ненормальные изменения ЭКГ были полностью пропущены в компьютерном отчете. Ни один специалист (на мой взгляд) не должен знакомиться с компьютеризированной интерпретацией ДО того, как он проведет свою самостоятельную беспристрастную оценку ЭКГ. Следование этому простому совету значительно уменьшит вероятность пропустить едва заметные, но реальные отклонения, которые явно присутствуют на этой ЭКГ.
С другой стороны, я вижу, что врачи вообще не смотрят (либо отключают) компьютерную интерпретацию.

Если Вы НЕ ЭКСПЕРТ, никогда не отключайте интерпретацию компьютера!
Это гарантирует вам еще одни беспристрастные глаза и УМ при оценке конкретной ЭКГ, еще одного спорщика, который поможет вам не пропустить тонкое, либо нечто очевидное, но заслоненное, например, другой патологией...