Мужчина 60 лет с болью в груди. Является ли эта ЭКГ диагностической?

Мужчина 60 лет с болью в груди. Является ли эта ЭКГ диагностической?

Оригинал - см. здесь и здесь.

Вот ЭКГ мужчины, которого уже 2 часа беспокоят боли в груди. У него в анамнезе ИМ с стенозом ПМЖВ. Я не смог найти его догоспитальную ЭКГ, но врачи не назначили ангиографию.

ЭКГ пациента 60 лет с болью в груди в течение 2 часов. ЭКГ - диагностическая?

Нижний ИМпST с острейшими коронарными Т, в нижних отведениях видна элевация ST с реципрокной депрессией ST и инверсией Т в aVL. Зубцы T массивны по сравнению с QRS. В V2 имеется инверсия T, которая также отчетливо свидетельствует за задний ИМ.

Это - диагностические изменения для нижнего ИМ. Ничто другого просто не может быть.

Клиницисты были не уверены, но ИМ они подозревали. Они записали правостороннюю ЭКГ, что не помогло.

Через 32 минуты они еще раз записали правые грудные отведения.

ЭКГ через 32 минуты с правыми грудными отведениями.

Несмотря на отсутствие динамики на серийных ЭКГ, пациент был направлен на ангиографию.

Была найдена 100% окклюзии дистального отдела правой коронарной артерии.
АЛЦ: я часто вижу, как кардиологи назначают правосторонние и задние отведения и мне кажется, что они не совсем знают, что ищут или как эти находки использовать. Тем более, что в этом случае врачи сделали это ДВАЖДЫ! Это имеет смысл сделать единственный раз на первой ЭКГ, особенно если специалисты были обеспокоены нижним ИМ, но правые отведения крайне редко изолированно демонстрируют изменения, особенно при тонких ИМпST, которые не проявляются явно в 12 отведениях. 

Эта ЭКГ абсолютно диагностическая, и единственное преимущество правых отведений ЭКГ состоит в том, чтобы увидеть, вовлечен ли ПЖ и быть готовым к гемодинамическим нарушениям. Тем более, что большинство правых ИМ будут видны в V1. Сразу оговорюсь: когда стандартная ЭКГ не является доказательной, крайне редко встречаются случаи, когда можно увидеть изолированный ИМ ПЖ при окклюзии артерии острого края сердца. У Смита нашелся единственный пример такой ЭКГ! Таким образом, не всегда бесполезно записывать правостороннюю ЭКГ, когда нет признаков ИМ на ЭКГ.

После публикации случая Смит получил десятки писем от скептиков и он продолжил обсуждение:

Я публикую такие ЭКГ так долго, что я ошибочно думал, что каждый увидит нижний ИмпST. Я просто опубликовал эту ЭКГ как еще один пример.

Один из читателей раздраженно прокомментировал: «Это изрядно преувеличено», подразумевая, что просто не верит, что эта ЭКГ, которую я снова покажу далее, недвусмысленно указывает на нижний ИМ.

Помните, что у пациента был предыдущий передний ИМ и стентированная ПМЖВ.
Вот эта ЭКГ еще раз:

Я повторил исходную ЭКГ.

ЭКГ четко показывает зубцы Q в V1 и V2 старого ИМ. Но это не было в центре внимания данного рассмотрения. Комбинация непропорционально огромных зубцов T в II, III, aVF и минимальная элевация ST в этих нижних отведениях, а также инверсия T и минимальная реципрокная депрессия ST в aVL, как мы можем здесь видеть, являются диагностическими признаками нижнего ИМ. Подкрепляет данное мнение инверсия T в V2, поскольку она предлагает сопутствующий задний ИМ, потому что артерия, которая кровоснабжает нижнюю стенку, очень часто также обеспечивает и заднюю.

Смит: Позвольте мне акцентировать ряд моментов:

1) В литературе есть 3 исследования, о которых я знаю, в которых изучались случаи окклюзированной артерии, связанной с инфарктом, у пациентов, которым ИМ был подтвержден тропонинами. Этим пациентам ИМ был подтвержден и, следовательно, им на следующий день была выполнена ангиография. В этих исследованиях у 30% была окклюзированная артерия, связанная с инфарктом, которая не была обнаружена на ЭКГ. Эти пациенты имели более высокую смертность, худшую функцию ЛЖ и более высокие биомаркеры. В конечном итоге им был поставлен диагноз «ИМбпST» (диагноз появился после ангиограммы, хотя артерия была закрыта). Могут ли они быть распознаны по ЭКГ? По моему опыту я считаю, что многие из них могли бы быть диагностированы.

2) Имеется ряд исследований, в которых ЭКГ предлагаются «экспертам», которым предлагается решить, имеется ли пациенту «закрытая» артерия или нет. В одном из таких исследований точность интервенционистов была очень низкой, а надежность интерпретаторов была еще хуже.

В другом исследовании, показанном здесь, лучшая точность была у интервенционистов, но все же они дали среднюю точность всего 79%. В этом исследовании были опубликованы все ЭКГ, которые они использовали, чтобы вы сами могли пройти тест. Я сделал это, и у меня была 100% специфичность и 92% чувствительность, намного выше, чем средняя для любой группы. Я заявляю это не из желания похвастается, а проиллюстрировать, что можно тренироваться и очень точно обнаруживать тонкую окклюзию, не жертвуя спецификой.

Что касается данной ЭКГ:

1) Я просматривал пачку ЭКГ, когда я ее обнаружил, и я мгновенно понял, что это был нижний ИМ. Я сказал себе: «Вот нижний ИМ, который большинство специалистов вряд ли узнает. Интересно, что случилось с пациентом». Поэтому я поднял стационарную карту и выяснил, что врачи фактически не узнали коронарные зубцы Т.

2) Мы изучили ЭКГ при нижней элевации ST (ИМпST vs ранняя реполяризация vs перикардит). В нашем исследовании не было ни одного пациента с какой-либо элевацией ST у которых без реципрокной депрессией ST в aVL был бы ИМ. Ноль. И среди пациентов с окончательным диагнозом ИМпST с любой (даже минимальной) нижней элевацией ST, любая депрессия ST в aVL была на 99% чувствительной для нижнего ИМ. Инверсия T имела схожую чувствительность и специфичность.

3) Я видел массу таких случаев и распознал эту ЭКГ, как будто узнал старого врага. Я распознаю. такую морфологию мгновенно. Я пытаюсь найти способы кодирования этого субъективного распознавания морфологии ИМ среди многих других морфологий, чтобы другие могли распознать такие ИМ также хорошо.

4) Пропорциональность является одним из наиболее важных аспектов интерпретации ЭКГ. Элевация ST или размер зубцов T, которые не соответствуют размеру комплекса QRS, вызывают тревогу. На этой ЭКГ это особенно применимо для aVF. Это не размер зубца T или степень элевации ST, которая указывает на ИМ, это их размер относительно комплекса QRS.

5) Зубец T столь же важен, или, может быть, даже более важен, чем элевация ST. QRS и зубец R также очень важны для диагностики.

6) Наконец, мы только начинаем понимать эти отношения. Старые исследования очень плохие, а не базируются на ангиографии. Парадоксально, по при ИМпST, степень элевации ST довольно грубый критерий ИМпST. Например, в нашем исследовании, сравнившем раннюю реполяризацию с тонким передним ИМпST, амплитуда R была лучшим дифференциальным критерием, чем элевация ST. Существует 6 правил оценки отклонения ST: мы изучили все 6, и наилучшая точность оказалась всего 60%!

Наконец, нужно просто смотреть на многие такие ЭКГ снова и снова, пока они не станут узнаваться как знакомое лицо.

АЛЦ: Преподавая интерпретацию ЭКГ я всегда подчеркивал важность концепции «распознавания лиц». Аналогичная концепция, существует, кажется в  радиологии, которая, как я припоминаю, называется «Тетя Маша». Вы можете словами описать, как выглядит тетя Маша на десятках страниц, но пока вы ее не увидите, вы ее не узнаете. Таки и с распознаванием образов при интерпретации ЭКГ. Этот реальный «портрет». Зубцы T в нижних отведениях на этой записи показывают нам то, что я хотел бы назвать «острейшими зубцами Т». Эти T выше, чем они должны «быть» (т. е. относительно небольших комплексов QRS в этих отведениях). Обратите внимание, что эти T более широкие и выглядят как будто эти T «пытаются» приподнять сегмент ST. Это НЕ нормально. Посмотрите на aVL, в котором видны более глубокие, чем ожидалось, и более выраженные отрицательные T в конце провисающего сегмента ST, подтверждая, что то, что мы видим в нижних отведениях абсолютно реально и, вероятно, это острое событие (особенно если пациент с новой болью в груди).

Острейшие T могут быть тонкими - они часто являются преходящими (кратковременными) признаками на ЭКГ, но чрезвычайно важными для распознавания, потому что у пациента с новой болью в груди (особенно в сочетании с рецидивирующим изменением ST-T) - это означает, что у вашего пациента имеется острый ИМ вследствие острой окклюзии большой коронарной артерии.