Нижние коронарные зубцы T и элевация ST. Ангиограмма нормальная. Что произошло?

Нижние коронарные зубцы T и элевация ST. Ангиограмма нормальная. Что произошло?

Оригинал.

Смит получил эти материалы от своего читателя:
«К нам поступил 31-летний мужчина с жалобой на давление в центре груди, которое началось в 5:30 утра и продолжалось около 30 мин. Когда его привезли к нам в 7:00, у него не было никаких жалоб. Первоначальная ЭКГ указала на элевацию точки J в нижних отведениях. Врач, заступивший утром на дежурство решил провести серийный анализ маркеров повреждения. Первый тропонин была отрицательным, а затем он немного пошел вверх. Пациент получал терапию как ИМбпST.

Проведенная через несколько дней коронарная ангиограмма была полностью нормальной. Пожалуйста, проконсультируйте меня по поводу этих ЭКГ. Если бы мы провели прикроватное эхо, чтобы поискать нарушения движения стенок, это имело бы значение для ведения пациента?»

Смотрите интерпретацию далее.
Что ответил Смит:

«Эта ЭКГ диагностическая для нижнего повреждения (ИМпST). Имеется нижняя элевация ST с острейшими коронарными зубцами T, реципрокной депрессией ST и инверсией зубца T в aVL. Также, имеется элевация ST в V5 и V6. ИМ спонтанно реперфузировался. Отрицательный результат ничего не доказывает. Был или тромб, который полностью лизировался, или коронарный спазм - неизвестно. Провели ли врачи IVUS (внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий)? Это помогло бы идентифицировать экстракоронарную бляшку в качестве причины ОКС».

АЛЦ: в V4 также имеется элевация ST. Я думаю, что отведение V3 выглядит как и должно выглядеть у молодого человека. Я вижу, что в V1 имеется депрессия ST и, вероятно, задний инфаркт миокарда. Кроме того, в V2 - сегмент ST изоэлектричен, тогда как он, вероятно, должен иметь небольшую элевацию, так что в этом отведении также имеется признак заднего инфаркта миокарда.

Высококачественная эхокардиограмма, скорее всего, показала бы нарушение движения стенки.

«Если вы сможете найти повторную ЭКГ, она покажет разрешение изменений на последующих ЭКГ. Можете ли вы найти хотя бы одну?»

Он нашел еще одну ЭКГ:

Полное разрешение элевации ST.

Тропонин I на пике достиг 5 нг/мл. Ангиограмма была полностью нормальной. Больной получал клопидогрель.

Это был реперфузированный ИМпST.

Нормальные коронарные артерии при подозрении на острый коронарный синдром:

В 4 статьях, приведенных ниже, у направленных на первичную ангиопластику по поводу ИМпST примерно в 8% случаев коронарные артерии абсолютно нормальные. Многие из этих случаев имеют ложноположительные ЭКГ, но некоторые, являются ИМ со спонтанной реперфузией. Если развивается спонтанная реперфузия, ЭКГ всегда будет показывать типичную эволюцию или разрешение.

В этом случае имеется однозначная ЭКГ; это явно ИМпST. В тех случаях, когда ЭКГ не является однозначной, отсутствие изменений во времени доказывает, что это не ИМпST.

Кстати:

1) Не ИМпST, но с элевацией ST по неинфарктной причине (ранняя реполяризация, ГЛЖ и т. д.) в этих исследованиях никогда не документировалась.
2) Кроме того, простое наличие необструктивного заболевания коронарной артерии, если не выявлена артерия-виновник (т.е. окклюзия/субокклюзия) не доказывает, что симптомы были вызваны ИМ.

Независимо от того, имелся ли ОКС или нет, тропонины часто оказываются положительными, потому что тропонины неспецифичны: бывают повышены при многих состояниях, включая легочную эмболию, миокардит, стресс-кардиомиопатию, дилатационную кардиомиопатию, гипертоническую кардиомиопатию и многое другое. Все это объединено сейчас в группу «ИМ II типа» или повреждение миокарда неишемической природы.

В настоящее время коронарные артерии можно исследовать разными методами, например - внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (IVUS). Даже при наличии стеноза большая часть атеросклероза формируется вне просвета артерии, т.е экстралюминально. Этот процесс можно увидеть с помощью IVUS, но не с помощью «люменограммы», то есть ангиограммы. Эти атеросклеротические бляшки могут вызывать внутрипросветный тромбоз с ИМпST. Если тромб полностью лизируется, ишемия разрешается, а ангиограмма определяется как нормальная.

Библиография, с отредактированными тезисами:

Статья 1 - ссылка.
Было выполнено 821 ангиография, 86% пациентов были подвергнуты механической реваскуляризации. У 76 пациентов (8,5%) не было выявлено стеноза коронарной артерии. Наблюдения задокументированные ангиографически, включали коронарные спазмы (6,6%) и мышечные мостики (5,3%). Во время среднего периода наблюдения 11,2 ± 6,4 месяца у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, требующий коронарного вмешательства. У остальных пациентов сердечных событий зарегистрировано не было.

Статья 2, ссылка
Из 898 пациентов, которым была выполнена ангиография с целью первичной ЧКВ, нормальные коронарные ангиограммы были отмечены у 26 пациентов (2,6%). Среди них диагноз при выписке: небольшой инфаркт миокарда у 7 пациентов (0,7%), острый мио-перикардит у 5 пациентов, дилатационная кардиомиопатия у 4-х пациентов, гипертензия с гипертрофией левого желудочка у 3-х пациентов, легочная эмболия у 2-хпациентов и неправильная оценка электрокардиограммы (то есть отсутствие патологии сердца) у 5 пациентов. 7 пациентов с небольшими инфарктами получили ангиографию в течение 30-90 мин после полного купирования признаков острой ишемии и, следовательно, ангиограмма во время боли не выполнялась. Ни у одного из 898 пациентов с катетеризацией во время продолжающихся симптомов ишемии не было нормальной коронарной ангиограммы. Спонтанный коронарный спазм как единственная причина (без основного коронарного атеросклероза) для развивающегося инфаркта выявлен не был. Таким образом, причины возникновения 7 небольших инфарктов у пациентов с нормальными ангиограммами остаются неопределенными.

Статья 3, ссылка
Характеристика 690 последовательных пациентов с предполагаемым ИМпST, направленных на первичную ЧКВ. У 87 (13%) имелись ангиографически нормальные коронарные артерии и эти пациенты были сопоставлены с пациентами с ангиографически выявленными поражениями КА (контрольная группа; n = 594). Девять пациентов со значительной коронарной болезнью, но без идентифицируемого поражения, были исключены. Электрокардиограммы (ЭКГ) из обеих групп были рассмотрены 2 кардиологами, слепыми к ангиографическим данным. При экспертном обзоре ЭКГ у 55% ​​пациентов в группе с нормальными коронарными артериями были выявлены критерии ИМпST в виде элевации ST (по сравнению с 93% в контрольной группе, но ЭКГ была признана соответствующей диагнозу ИМпST обоими наблюдателями только в 33% (по сравнению с 92% в контрольной группе). Блокада левой ножки независимо коррелировала с нормальными коронарными артериями при многомерном анализе (отношение шансов при ИМпST 0,016). Диагноз при выписки в группе с нормальными коронарными зартериями был преимущественно перикардитом (n = 72; 83%), но авторы их дополнительно не обследовали. Другие диагнозы: миокардит у 3 пациентов (3%), кардиомиопатия Такоцубо у 2 пациентов (2%), предполагаемый коронарный спазм, вызванный внутривенной наркоманией у 2 пациентов (2%), криптогенный ОИМ у 1 пациента (1%), дилатационная кардиомиопатия у 1 пациента (1%), массивная легочная эмболия у 1 пациента (1%), желчнокаменная болезнь у 1 пациента (1%) и пневмония у 1 пациента (1%).
Наиболее вероятным альтернативным диагнозом, отмеченным обоими наблюдателями в группе не ИМ-ЭКГпри нормальных коронарных артериях, были нормальные варианты элевации ST (25% наблюдатель №1 и 26% наблюдатель №2) и ранняя реполяризация (25% наблюдатель №1 и 14% наблюдатель №2 ).

Статья 4, ссылка
Были критически рассмотрены медицинские данные 941 пациентов, перенесших коронарную ангиографию по поводу предполагаемого ОКС в течение 48 часов от начала эпизода. У 70 пациентов (7,4%, 35 мужчин) не было выявлено ИБС. Альтернативные субстраты острой ишемии миокарда включали аномалии коронарной артерии (7 пациентов, 10%), коронарный спазм (10 пациентов, 14,3%), спонтанную коронарную диссекцию (2 пациента, 2,8%), парадоксальную эмболию через открытое овальное окно (4 пациента, 5,7%), эмболия из левого предсердия или кальцифицированного аортального клапана (4 пациента, 5,7%), дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой - ишемия II типа (20 пациентов, 28,5%), пролапс митрального клапана (11 пациентов, 15,7%). Альтернативные субстраты не были выявлены у 12 пациентов (17,1%). Отсутствие ИБС является редким явлением у пациентов, перенесших коронарографию по поводу ОКС.