Мужчина средних лет с болью в груди и необычной ЭКГ

Оригинал - см. здесь.

Эта ЭКГ была прислана мне ​​из Южной Азии.

Поступивший в клинику мужчина жаловался на боль в груди.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?
Я, честно говоря, не знал, что и думать. Это картина Бругада? Наверное. Если это ИМпST, то плюс к ИМпST должна быть БПНПГ. Но с очень необычной морфологией.

Его врач решил, что это был передний инфаркт миокарда и дал тромболитики.
Все тропонины были отрицательными.

Ангиограмма не проводилась.

Контрольная ЭКГ:

Без изменений.

Отсутствие эволюции является лучшим доказательством против ишемии как причины такой ЭКГ.

Это, вероятно, необычная картина Бругада.

Вот несколько вопросов от читателей:

Вопрос. Меня учили, что явным признаком ишемии по сравнению с электрической аномалией является анамнез, то есть боль в груди для ишемии и потенциальный обморок для Brugada. Может ли так совпасть, что пациент жаловался на боль в груди, а при регистрации ЭКГ была обнаружена атипичная картина Бругада?
Ответ: Анамнез нечувствителен и неспецифичен. Это немного помогает. Только 5-18% пациентов, поступающих в неотложку с болями в груди имеют какой-либо вариант инфаркта миокарда. Только 1-5% имеют ИМО. У любого человека с исходной ЭКГ по типу Бругада может возникнуть боль в пищеводе или в стенке грудной клетке, а мы считаем, что это инфаркт миокарда, основываясь на ложноположительной ЭКГ.
Вопрос: У этого пациента есть реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Почему это «Не ИМ»? Что с его болью? Она стихла?
Ответ: Я ничего не знаю о боли, но на ЭКГ вообще нет динамики. При всех инфарктах миокарда, которые проявляются на ЭКГ, с течением времени происходит некоторая эволюция по мере прогрессирования и завершения инфаркта, или его реперфузии.

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================
Этот случай от доктора Смита поднимает вопрос о том, представляет ли ЭКГ этого пациента: 1) ЭКГ-морфологию Brugada-1; 2) синдром Бругада; 3) Острый передний ИМпST (с или без БПНПГ); и/или, 4) некую комбинацию этих ситуаций. Пациент, о котором идет речь, жаловался на новую боль в груди и был родом стран из Юго (восточной) Азии.

• Впервые описанный в 1992 году, синдром Бругада очень важен для своевременной диагностики из-за очень высокого риска внезапной смерти у здоровых людей молодого или среднего возраста, у которых имеется структурно нормальное сердце.
• Тот факт, что пациент в этом случае родом из Юго(восточной) Азии имеет важное значение! Это связано с тем, что синдром Бругада в большей степени распространен в Юго-Восточной Азии по сравнению с остальным миром (см. Рис. 1).
• Нам не говорят, был ли пациент мужчиной или женщиной. Это также актуально - из-за преобладания синдрома Бругада у мужчин. Синдром демонстрирует аутосомно-доминантную передачу (т. е. потенциально для клинической экспрессии необходим только 1 ген, что означает, что с ~ 50% вероятностью дети получат ген от пораженных родителей). Генетика Бругада весьма сложна... (то есть, в гене SCN5A были обнаружены >> 160 мутаций - но «пенетрантность» варьируется, поэтому не у всех людей с геном есть синдром). Итог: Несмотря на одинаковую генетическую передачу - клинический фенотип встречается у мужчин в 8-10 раз чаще (т. е. гораздо более высокая «пенетрантность» у мужчин - возможно, из-за различных свойств натриевых каналов).

Рисунок 1: Карта распространенности синдрома Бругада в мире. Общая распространенность синдрома Бругада в мире составляет около 0,5 на 1000 населения. Эта распространенность является самой высокой в ​​Юго-Восточной Азии (по крайней мере, в 5 раз чаще, чем в Северной Америке). Страной с самой высокой распространенностью синдрома Бругада является Таиланд, где распространенность в 15 раз выше, чем в среднем по миру. Морфологии Brugada 2 (то есть «седловидная») также гораздо более распространены в Юго-Восточной Азии, чем где-либо еще в мире. (Приведено из Vutthikraivit et al. Acta Cardiol Sin 34: 267-277, 2018).

=================

Выделяют два типа ЭКГ-морфологии Бругада:

• ЭКГ-морфология Brugada-1 - имеет выпуклую элевацию ST ≥2 мм с резким снижением плюс инверсию зубца Т в ≥ 2 передних отведениях. Это не БПНПГ (левое изображение на рисунке 2 ниже). Такая морфология ЭКГ может быть диагностическим признаком синдрома Бругада, если она связана с: 1) остановкой сердца в анамнезе; полиморфной ЖТ; или невагального обморока; и/или 2) положительный семейный анамнез внезапной смерти в раннем возрасте; и/или 3) аналогичная ЭКГ у родственников.
• ЭКГ-морфология Brugada-2 - не является диагностической для синдрома Бругада, если только передняя седловидная элевация ST с положительным зубцом T при последующем наблюдении не преобразуется в картину Brugada-1 (изображение вверху справа на рисунке 2).

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Морфология ЭКГ типа Brugada-1 или Brugada-2 может быть вызвана различными факторами. Частичный список включает в себя следующее:

• Некоторые лекарственные препараты (антиаритмические средства; блокаторы кальциевых каналов; бета-блокаторы; антиангинальные ср-ва; психотропные препараты; алкоголь; кокаин; другие препараты).
• Острое лихорадочное состояние.
• Вариации вегетативного тонуса.
• Переохлаждение.
• Электролитный дисбаланс (гипокалиемия).
• Ишемия / инфаркт миокарда.
• Кардиоверсия / дефибрилляция.
• Брадикардия.

Развитие ЭКГ-картины Brugada-1 или Brugada-2 в результате одного или нескольких из перечисленных выше факторов с разрешением этой ЭКГ-морфологии Brugada после коррекции ускоряющего фактора(ов), известно как Brugada Phenocopy (фенокопия - см. здесь).

• В большинстве случаев - клинические проявления временной картины ЭКГ по типу Бругада, которая быстро разрешается после коррекции основного состояния, гораздо менее зловещи, чем спонтанное выявление картины ЭКГ Бругада-1.

Рисунок 2. ЭКГ Бругада-1 и Бругада-2 (цит. по Bayés de Luna et al. J. Electrocardiol 45: 433-442, 2012).

Рисунок 3. Начальная ЭКГ в этом случае (см. текст).

=================

ЭКГ в этом случае

Совершенно понятно, почему лечащий врач в этом случае был настолько обеспокоен острым передним ИМпST, что он/она дал пациенту тромболитики (рис. 3):

• Картина ST-T в отведении V1 выглядит типично для ЭКГ-морфологии Brugada-1 - так как имеется значительная элевация ST (4 мм), с медленным спуском сегмента ST от его пика r' (светло СИНЯЯ линия в отведении V1).
• Картина ST-T в отведении V3 напоминает морфологию Brugada-2 (седловидная) - хотя угол ß (красная линия в V3) не достаточно широк на расстоянии 5 мм от r', чтобы считаться морфологией Brugada-2 (основание треугольника в виде ЗЕЛЕНОЙ линии в V3 < 3,5 мм).
• Картина ST-T в отведении V2 выглядит промежуточной между тем, что мы видим в отведениях V1 и V3. Снижение от пика r' быстрое (ЖЕЛТАЯ линия в V2) - что нетипично для ЭКГ-морфологии Brugada-1 или Brugada-2.
• В отведениях V2 и V3 имеется «колено» элевации ST (КРАСНЫЕ косые стрелки слева-напрваво-вверх в этих отведениях), что, как мне показалось, предполагало  переднюю элевацию ST в дополнение к очевидной картине Brugada-1, наблюдаемой в отведении V1.
• Я думал, что очень резкое снижение от пика r в отведении V2 указывает на наличие БПНПГ, особенно при наличии терминальных зубцов S в отведениях I и V6 (АЛЦ - терминальных зубцов S в I и V8 при «чистой» ЭКГ-морфологии Бругада НЕТ!)
• Хотя точка J в каждом из 3-х нижних отведений расположена ниже изолинии - продолжительность депрессии сегмента ST в этих отведениях казалась мне намного короче, чем то, что обычно наблюдается при реципрокной депрессии ST в сочетании с передним ИМпST. Аналогично, продолжительность поднятого сегмента ST в отведении aVL выглядела слишком короткой. Это противоречило острому инфаркту миокарда.

Заключение: Я думал, что морфология ST-T в отведении V1 на ЭКГ на рисунке 3 явно согласуется с ЭКГ-картиной Brugada-1. Но - одна из причин Brugada Phenocopy - острый инфаркт - поэтому я не знал, как отличить имеющуюся на ЭКГ картину Brugada-1 от ЭКГ-картины Brugada, развивающейся в результате острого развивающегося переднего ИМпST.

• По сообщению доктора Смита, тропонины были отрицательными, а отсутствие ЭКГ-динамики на последующих ЭКГ противоречило острой ишемической этиологии.
• Я бы до выписки пациента, все-таки рекомендовал бы выполнить катетеризацию коронарных артерий.
• Я согласен с доктором Смитом, что ЭКГ на рисунке 2 может быть просто необычной картиной Бругада. Опять же, учитывая значительно возросшую распространенность спонтанно возникающих морфологий ЭКГ Бругада-1 и Бругада-2 в популяции Юго-Восточной Азии - такая, на первый взгляд, необычная картина ЭКГ не может быть настолько «необычной» в этой части земного шара.
• Наконец - необходим подробный семейный анамнез (ранней внезапной смерти) + тщательный личный анамнез (обморока / пресинкопе; злокачественной аритмияи). Почти независимо от этого, пациент, ЭКГ которого показана на рис. 3, должен быть направлен на электрофизиологическое обследование для полной диагностики и оценки риска.