Что вы думаете об этой блокаде левой ножки?

Что вы думаете об этой блокаде левой ножки?

Оригинал - см. здесь. Я просматривал пачку ЭКГ за сегодня и увидел эту:

Компьютерный алгоритм Veritas описал ее как «блокаду левой ветви без ишемии».
А что вы думаете?
У компьютерных алгоритмов с эти проблемы. Это - WPW. Обратите внимание на очень короткий интервал PR. Подъем QRS деформирован (дельта-волна). При беглом взгляде картина очень похожа на БЛНПГ, потому что дополнительный путь находится на правой стороне сердца, поэтому предвозбуждение охватывает прежде всего правое сердце, а затем деполяризация распространяется на левое сердце, справа налево, как и при БЛНПГ. Все нарушения реполяризации обусловлены аномалией деполяризации вследствие WPW.

Я заглянул в его стационарую карту: выяснилось, что у этого пациента был известный диагноз WPW, и аблация ему никогда не выполнялась. В прошлом у него были эпизоды тахикардии, поэтому у него клинической WPW (синдром WPW, а не феномен).

Не все WPW проявляются на ЭКГ. Когда проявлений нет его иногда называют «скрытым WPW».
Не у всех пациентов с WPW, проявляющимся на ЭКГ, есть клинический синдром WPW.

У этого пациента есть и то и другое.

Диагноз: синдром WPW.
Да, Стив умеет выбирать тему. Кен уже просто рвется в бой со своими пояснениями!
Приступим...

Комментарии Кена Грауера, MD

Согласно Стивену Смиту, мы можем быстро распознать, что эта ЭКГ (обнаруженная «в стопке пленок», которые должны быть пересмотрены врачом) не является примером БЛНПГ просто потому, что интервал PR очень короткий! Вместо этого у этого пациента на ЭКГ имеется WPW (Вольф-Паркинсон-Уайт). Это поднимает ряд вопросов, касающихся сути WPW:

ЭКГ-проявления WPW:

В дополнение к короткому интервалу PR, на ЭКГ имеются еще 2 находки, которые характерны для WPW: 1) Дельта-волны (обычно присутствующие как минимум в нескольких отведениях); и 2) расширение QRS.

• Причиной короткого интервала PR является то, что по ДПП (Дополнительному  Проводящему Пути) путь от предсердия к желудочкам намного быстрее, по сравнению с относительно медленным проведением импульса по нормальному АВ-узловому пути.
• При WPW, после попадания в желудочки, проведение замедляется, так как импульс распространяется по неспециализированным волокнам миокарда. Именно эта замедленная проводимость создает деформацию, «смазывая» начальную часть QRS, которая проявляется дельта-волной. В конечном счете, импульс сливается с основным проведением в терминальной части проводящей системы, формируя окончательную часть QRS.
• Комплекс QRS при WPW расширяется за счет слияния первоначальной возбужденной области QRS (дельта-волны) с конечной частью деполяризации желудочков через нормальную проводящую систему.

Следует понимать, что проведение в миокарде у пациентов с WPW может вести себя любым из следующих способов:

• Полностью через ДПП - в этом случае все 3 изменения (короткий интервал PR; дельта-волны; расширение QRS) будут видны на ЭКГ.
• Полностью по нормальному АВ-узловому пути - в этом случае интервал PR является нормальным,а комплекс QRS не расширяется.
• Частично по ДПП и частично по нормальному АВ-узловому пути - в этом случае, в зависимости от относительного количества предвозбужденного миокарда - интервал PR может быть укорочен только ненамного (или чуть больше), а комплекс QRS будет только немного расширен (или несколько больше, чем в норме). Это объясняет, почему иногда может быть чрезвычайно трудно распознать WPW у пациента, у которого проявляется только частичное предвозбуждение.
• Относительная величина предвозбуждения может варьироваться от ситуации к ситуации, так что в один момент ЭКГ пациента может выглядеть совершенно нормально и может демонстрировать классический WPW в другой.
• У ряда пациентов проведение по ДПП возможно только в ретроградном направлении. В результате, ЭКГ при синусовом ритме будет выглядеть нормально, НО, поскольку имеется ДПП, способный осуществлять ретроградное проведение, имеется готовый «reentry» и пациент может быть предрасположен к развитию суправентрикулярного ритма по механизму reentry, известного как АВРТ (атриовентрикулярная реентри тахикардия). Если ДПП у такого пациента никогда не включаются антеградно (то есть в прямом направлении), то ситуация называется «оккультным» (или скрытым) ДПП.
• Именно наличие одного (а иногда и более чем одного) ДПП и способность ДПП быстро проводить импульс либо антероградно (вперед) на желудочки, либо ретроградно (назад) на предсердия или в обоих направлениях и предрасполагает к развитию определенных тахиаритмий. Например, чрезмерно высокая антероградная проводимость предрасполагает к развитию быстрой фибрилляции предсердий, частота сокращений желудочков при которой может достигать ≥ 220-250 в мин.

=================

ЭКГ Диагностика БЛНПГ:

ЭКГ картина «типичной» БЛНПГ обычно выглядит следующим образом:

• QRS расширяется как минимум до 0,12 с.
• В левосторонних отведениях I и V6 имеется полностью положительный (монофазный) комплекс QRS (который может иметь или не иметь засечку на вершине).
• Преимущественно отрицательный комплекс QRS в правостороннем отведении V1. В отведении V1 может быть (или не быть) небольшой и узкий начальный зубец r (т. е. в отведении V1 может быть виден либо QS, либо комплекс rS).

ПРИМЕЧАНИЕ. Наличие «других состояний» (т. е. инфаркта, выраженной гипертрофии, кардиомиопатии и т. д.) может изменить внешний вид ЭКГ у пациента с БЛНПГ, но при наличии неосложненной БЛНПГ следует учитывать вышеуказанные особенности.

• В иллюстративных целях - я показываю вывод комплексов, которые и составляют картину ЭКГ «типичную» для БЛНПГ на рисунке 1:

Рисунок 1: Схематическое изображение нормальной желудочковой деполяризации (вверху) - и изменений желудочковой деполяризации, которые происходят при наличии БЛНПГ (внизу). (Выдержка из «Практического руководства по интерпретации ЭКГ" [2nd Edition], Mosby, 1998).
=================

Почему ЭКГ в этом случае не является БЛНПГ:

Когда я впервые внимательно рассмотрел эту ЭК - я сначала подумал, что это БЛНПГ. Но, в дополнение к короткому интервалу PR, я увидел и другие особенности, явно нетипичные для БЛНПГ (Рисунок 2):

• Отведение aVL обычно выглядит аналогично левосторонним отведениям I и V6 (т. е. с монофазным = полностью положительные зубцы R). ЗЕЛЕНАЯ стрелка на рисунке 2 показывает наиболее необычную морфологию QRS в отведении aVL с терминальной фрагментацией, которая совершенно нехарактерна для блокады.
• Отведения V1, V2 и V3 должны быть с преимущественно отрицательным QRS, типичным для БЛНПГ, с не более чем очень маленьким и тонким начальным зубцом r (если он вообще будет). Вместо этого эти 3 отведения, каждое, демонстрируют удивительно широкий начальный зубец R (внутри пунктирного синего овала).
• Отведение V4 обычно выглядит аналогично отведениям V1-V3 с типичными проявлениями БЛНПГ (т. е. преимущественно отрицательным QRS). Как правило, при типичной БЛНПГ, комплексы не полностью положительны и с засечками, что можно увидеть на рисунке 2.
• Заключение: Начальная деформация (т. е. медленный наклон) полностью положительных комплексов QRS на рисунке 2 представляет собой дельта-волны, которые видны в нескольких отведениях. Начальные положительные отклонения, превышающие ожидаемые (зубцы r) в отведениях V1, V2 и V3, также являются дельта-волнами!

Рисунок 2: ЭКГ из этого случая (см. текст).

=================

Каким пациентам с WPW необходима аблация?

Пациент в этом случае, очевидно, знал про WPW на своей ЭКГ, а также, у него в анамнезе была аритмия - но ему никогда не выполняли аблацию. Это поднимает вопрос о том, каким пациентам с WPW должна быть выполнена аблация? На мой взгляд - ответ зависит от многого! Понятно, что если пациент направлен к кардиологу, занимающемуся электрофизиологией, вероятность абляции будет гораздо выше. И в руках опытного врача-кардиолога с большим опытом работы вероятность «излечения» связанных с WPW аритмий высока, а риск осложнений от такой инвазивной процедуры обычно очень низок. Тем не менее, риск осложнений существует, а для такого пожилого пациента со случайным WPW (или с необычно встречающимися аритмиями, которые удовлетворительно контролируются с помощью лекарств), «баланс» не обязательно благоприятствует вмешательству. Анамнестические факторы, которые следует учитывать при рассмотрении вопроса о том, следует ли предлагать абляционное лечение, включают следующее:

• Сколько лет этому пациенту? (в данном случае это нигде не прозвучало...).
• В каком возрасте у пациента появились симптомы? (Риск развития злокачественной аритмии значительно меньше для пациентов, у которых симптомы не развиваются до достижения возраста 35-40 лет).
• Как часто возникают симптоматические эпизоды? Насколько серьезны симптомы? Контролируются ли эпизоды антиаритмическими препаратами?
• Важно - хочет ли этого сам пациент?

Как определить локализацию ДПП по ЭКГ:

Электрофизиологическое исследование поможет локализовать ДПП. Тем не менее, это «скилово» (и может предоставить некоторую первоначальную важную клиническую информацию) попытаться локализовать ДПП по форме дельта-волн на ЭКГ. Изучив несколько предложенных алгоритмов для этого, я синтезировал данные, которые я нашел, в удобном для пользователя подходе (Щелкните ЗДЕСЬ для получения полной информации и ссылок. Использование системы, которую я опишу по этой ссылке, дает врачу следующее:

• Поскольку комплекс QRS не полностью положителен в отведении V1 - начните с шага 2А: поскольку в отведении V1, QRS является преимущественно отрицательным и переход происходит после отведения V2, имеется правосторонний ДПП.
• Переходите к этапу 2Б: на рис. 2 переход происходит между отведениями V3-V4, что приводит нас к этапу 2Г.
• Шаг 2Г: Амплитуда дельта-волны в отведении II, по-видимому, составляет > 10 мм, т.е > 1 мВ(т. е., по-видимому, наблюдается очень крутой подъем к начальному положительному отклонению в отведении II), что подразумевает правосторонний перегородочный ДПП, которая приводит нас к этапу 2В.
• Шаг 2В: Дельта-волны являются положительными (направлены вверх) во всех 3 нижних отведениях - таким образом, сумма = +3 - что заставляет нас подозревать, что имеется передне-перегородочный правосторонний ДПП.