НЖТ, аденозин и модифицированный маневр Вальсальвы (исследование REVERT)

НЖТ, аденозин и модифицированный маневр Вальсальвы (исследование REVERT)

Проведенное в Великобритании исследование (REVERT) показало, что купирование наджелудочковой тахикардии (НЖТ) с помощью модифицированного маневра Вальсальвы было почти в три раза более эффективным, чем при проведении стандартного маневра Вальсальвы. Эти данные были опубликованы 31 октября 2015 г. в журнале Lancet.

Из 214 пациентов, которые поступили в отделение неотложной помощи с пароксизмом НЖТ, проведение модифицированного маневра Вальсальвы обеспечило восстановление нормального синусового ритма у 93 человек. Напротив, из тех 214 пациентов, которых лечили с помощью стандартного маневра Вальсальвы, нарушение ритма было купировано лишь у 37 человек. Различие в частоте восстановления синусового ритма (соответственно, 43% и 17%) было статистически достоверным (корректированное отношение шансов 3,7; P<0,0001), и привело к существенному уменьшению числа пациентов, которым требовались другие виды помощи, например, введение аденозина. При этом авторы публикации подчеркивают, что аденозин вызывает кратковременную асистолию, что может быть крайне пугающим и неприятным для многих пациентов.

Использованная в данном исследовании модификация маневра Вальсальвы практически ничем не отличалась от стандартной техники выполнения маневра, и также проводилась в положении пациента полулежа, за исключением того, что в конце натуживания пациент должен был лечь ровно, и кто-то из персонала на 15 секунд поднимал его ноги под углом 45°. Затем пациент вновь должен был занять положение полулежа на 45 секунд, после чего осуществлялась повторная оценка ритма сердца.

При использовании этой модифицированной техники исследователи не наблюдали никаких нежелательных явлений и не обнаружили иных недостатков, что дало им основание рекомендовать новую технику выполнения маневра для рутинного использования в качестве первого выбора лечения и для обучения пациентов. Исследователи пишут, что во всех случаях, когда человек может безопасно произвести маневр Вальсальвы и возможны последующие изменения положении тела, этот маневр следует использовать в качестве первой помощи при эпизодах наджелудочковой тахикардии независимо от ситуации. Таким образом, у многих пациентов удастся избежать медикаментозной терапии или даже обращения за медицинской помощью в принципе.

В сопровождающей публикацию редакционной статье указывается, что хотя стандартный маневр Вальсальвы считается рутинным методом первой помощи при НЖТ, частота успеха при этом довольно низка, и составляет по литературным данным от 5% до 20%. Поэтому можно только приветствовать появление его новой модификации, которая, по-видимому, достаточно проста, неинвазивна и воспроизводима (так, в рамках обсуждаемого исследования процедуру проводили в общей сложности 162 врача). Кроме того, переход на модифицированную пробу Вальсальвы не приведет к росту затрат. Несмотря на то, что в рамках данного исследование использование модифицированного маневра изучалось только в условиях отделения неотложной помощи, скорее всего, его самостоятельное применение пациентами позволит многим из них избежать необходимости обращения в больницы. Даже если с его помощью не удастся восстановить синусовый ритм, его применение не сопряжено с какими-либо негативными последствиями, так что в случае сохранении симптомов пациент просто может обратиться за помощью немного позже.

Небольшая иллюстрация:

К женщине 50 лет, жалующейся на сердцебиение была вызвана «скорая».
Во время прогулки у нее внезапно развилось сердцебиение. В анамнезе у нее суправентрикулярная тахикардия, и, как рассказал ее муж, она пыталась выполнить вагусные маневры  до прибытия «скорой», но без успеха.

Кроме редких эпизодов тахикардий пациентка здорова и не принимает никаких лекарственных препаратов. Она рассказала, что в прошлом ей назначали бетаадреноблокаторы, но она принимала лекарства недолго. У нее аллергия на пенициллин.

Кожа розовая, влажная и очень теплая. Она отрицает боль в груди, но отмечает одышку.

В легких - дыхание везикулярное, симметричное с 2-х сторон.

Оценены жизненные показатели:
ЧДД: 18
ЧСС: 200
АД: 138/100
Т°: 37,2°C
SpO₂: 97% на самостоятельном дыхании.

Было налажено мониторирование ритма сердца переносным монитором:

Ритм, записанный монитором

Также была записана стандартная ЭКГ:

Стандартная ЭКГ 12-отведений

Имеется регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS с частотой 191. Нет видимых зубцов Р. Это, вероятно, АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) или ортодромная АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ).

Фельдшер выполнил модифицированный постуральный маневр Вальсальвы, как было рекомендовано для исследования REVERT.

Во время «фазы напряжения» (А) пациент усаживается в высокое положение Фаулера и использует шприц объемом 10 мл*, пациенту рекомендуется непрерывно вдувать шприц, перемещая плунжер, примерно в течение 15 секунд. Во время «фазы расслабления» (Б) пациент лежит на спине, а его ноги поднимает медработник.
_____________________________________________________
* - может быть использован стандартный манометр от тонометра, рекомендуется держать давление 40 мм рт.ст. в течение 15 секунд.
Здесь вы можете посмотреть видео с демонстрацией техники маневра (видео с комментариями на английском от журнала Lancet ,все понятно и без комментариев):

В исследовании REVERT было найдено, что стандартная методика привела к восстановлению синусового ритма у 17% пациентов, тогда как модифицированная техника восстановила ритм у 43% пациентов - эффективность выше более чем в 2 раза!

К сожалению, в этом случае маневр был предпринят дважды без успеха.
Дополнительная терапия:

Были размещены клеющиеся электроды для электрической кардиоверсии.
Выполнен в/в доступ.

Было введено 6 мг аденозина в/в быстро, а затем болюсно 20 мл нормального физиологического раствора.

Имеется конверсия ритма в синусовую тахикардию.

Тем не менее, пациентка продолжала жаловаться на нехватку воздуха.

После восстановления ритма была записана стандартная ЭКГ 12 отведений:

Стандартная ЭКГ после восстановления ритма.

Имеется умеренная элевация сегмента ST в aVR с распространенной депрессией сегмента ST Это может быть остаточная ишемия несоответствия потребности и доставки из-за слишком частого сердечного ритма.
Пациентка категорически отказалась от госпитализации в отделение неотложной помощи.

Тем не менее, фельдшер не рискнул принимать решение об отказе в госпитализации, тем более, что пациентку продолжала беспокоить одышка. После непродолжительной «разъяснительной работы» пациентка, все же, согласилась на госпитализацию для дальнейшего наблюдения и обследования.

Примечание:

Фаулер

В медицине положение Фаулера является стандартным положением пациента, при котором пациент находится в полувертикальном сидячем положении (45-60 градусов) и может держать колени либо согнутыми, либо прямыми. Это вмешательство используется для улучшения оксигенации посредством максимального расширения грудной клетки и проводится при наличии дыхательной недостаточности/одышки. Положение Фаулера облегчает расслабление мышц живота, что позволяет улучшить дыхание. У неподвижных пациентов и младенцев положение Фаулера облегчает расширение грудной клетки, облегчающееся силой тяжести.

Существует несколько типов позиций Фаулера: низкая, полунизкая, стандартная и высокая. Положение в виде низкого Фаулера - изголовье кровати приподнято на 15-30 градусов, полунизкое - 30-45 градусов, стандартное - 45-60 градусов, а высокое - 60-90 градусов.
Позиция названа в честь Джорджа Райерсона Фаулера, который видел его как способ уменьшить смертность от перитонита: накопление гнойного материала под диафрагмой приводило к быстрому сепсису и септическому шоку, тогда как абсцессы таза могли быть дренированы через прямую кишку.

Почему не 3, а 6, но не 12 или 18?

В рекомендациях по диагностике и лечению НЖТ ФГБУ ННПЦ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ 2017 г. о дозах аденозина ничего не сказано. Клинические рекомендации по «Диагностике и Лечению Нарушений Ритма Сердца и Проводимости» общества специалистов по неотложной кардиологии 2013 г. рекомендуют (без конкретики) 3 мг в течение 2 сек., при необходимости - повторное введение через 2 мин; 6 мг в течение 2 сек., при необходимости - повторное введение через 2 мин; 12 мг в течение 2 сек.

Международный протокол (2015 г.) рекомендует аденозин 6 мг внутривенно болюсом, при неэффективности - повторно -12 мг внутривенно болюсом (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме. См. здесь.

Имеется неплохой обзор по аденозину в блоге Кувилкина Виталия Ивановича.

По данным многочисленных исследований, 6 мг аденозина в качестве начальной дозы при НЖТ эффективно только в 64% случаев. 12 мг аденозина в качестве начальной дозы эффективно у 93% пациентов. Можно достичь > 96% эффективности с начальной дозой 18 мг в/в болюсно.

Большинство специалистов, тем не менее, рекомендуют начинать по медународному протоколу - с 6 мг аденозина, отмечая, что с 12 мг аденозина можно столкнуться со «страшными» асистолическими паузами  Я предпочитаю начать с малого. Просто мое мнение.

Что касается рекомендованной дозы 3 мг - за рубежом она практически никогда не используется. Кстати, в исследовании REVERT начали с 6 мг, затем 12 мг (максимальная суммарная доза составляла 18 мг, т.е. 6+12).

Ссылки

1. Appelboam A, Reuben A, Mann C et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. The Lancet. 2015;386(10005):1747-1753.
2. Baker A, Whitbread M, Richmond L et al. Safety and efficacy of paramedic treatment of regular supraventricular tachycardia. Heart. 2013;99(suppl 2):A46.1-A46.