Дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами от Кена

Дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами от Кена

ЖТ - Бругада - Сасаки - Морфология - Аберрантное Проведение

Начался новый учебный год и поступили просьбы публиковать простые базовые уроки по ЭКГ-диагностике. Мы начнем с отличного урока от Кена Грауера: оригинал - см. здесь!

ЭКГ, показанная ниже, была записана у пациента с острой гипотензией.

• Сколько признаков, говорящих в пользу желудочковой тахикардии (ЖТ) вы можете показать?

ЭКГ с 12 отведениями, записанная у пациента с острым снижением АД

ОТВЕТ: На 12 отведениях ЭКГ имеется регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS и с частотой ~ 180 / мин. Отсутствуют синусовые зубцы P. Ритм устойчивой ЖТ и пациент нуждается в немедленной электротерапии (синхронная кардиоверсия или дефибрилляция). Я могу привести массу доказательств в пользу устойчивой ЖТ. К ним относятся:

1) Статистически - по меньшей мере 80% всех регулярных ритмов с широкими комплексами неопределенной этиологии - ЖТ. Вероятность ЖТ увеличивается более чем на 90%, если пациент старше среднего возраста или пожилой - и особенно если у пациента имеется известная патология сердца.

• Хотя иногда регулярные ритмы с широкими комплексами QRS могут быть вызваны суправентрикулярной причиной с ранее существовавшей блокадой ветвей пучка Гиса или аберрантной проводимостью - всегда необходимо предполагать ЖТ до тех пор, пока не будет доказано обратное. В дополнение к тому, что ЖТ гораздо более распространены, чем широкие наджелудочковые комплексы SVT, необходимо пояснить, что ЖТ - потенциально опасная для жизни аритмия.

2) Наличие экстремального отклонения электрической оси сердца. Отклонение влево или вправо легкой до умеренной степени может наблюдаться при суправентрикулярных ритмах. Однако общая отрицательность либо в отведении I, либо в отведении aVF свидетельствует о крайнем отклонении оси и фактически является диагностической для ЖТ.
3) Комплекс QRS как заметно расширенный (более чем 0,16 с большинстве отведений), так и у него отсутствует в организованная морфология (что мы отмечаем, описывая QRS как «деформированный, странный, уродливый» ...). Обе находки высокоспецифично говорят о ЖТ. Аберрантная проводимость чаще всего демонстрирует более организованную морфологию QRS, которая согласуется с каким-то типом дефекта проводимости (блокада левой или правой ножек, двухпучковая блокада и т.д.).
4) На ЭКГ имеются данные о задержке начальной активации желудочка. Наличие интервала от начала R до самой глубокой точки S более 0,1 с в одном или нескольких прекардиальных отведениях очень характерна для ЖT. Эти изменения лучше всего видны в отведении V5.
5) Всегда следует считать, что это ЖТ до тех пор, пока не будет доказано обратное. Пациент должен получить адекватную терапию.
______________________________________________________
КЛЮЧЕВЫЕ клинические принципы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами:

Имеется масса критериев ЭКГ, призванных облегчить оценку ритмов с широкими комплексами. Мы когда нибудь рассмотрим их подробно). Для начала я выбрал ключевые принципы, применимые к ЭКГ и клиническому сценарию, представленному на нашей ЭКГ выше.
______________________________________________________

Мой рекомендуемый подход к пациенту с ритмом с широкими комплексами выглядит следующим образом:

1. Сначала определите, является ли пациент гемодинамически стабильным. ЕСЛИ пациент нестабилен - уже не имеет значения, какой у него ритм, так как показана немедленная электротерапия (синхронизированная кардиоверсия или дефибрилляция).
2. Если пациент с тахикардией изначально стабилен - НО в любой момент времени становится нестабильным - показана экстренная электротерапия.
3. Если известно, что ритм является ЖТ - проводится соответственная терапия.
4. Если известно, что ритм с широкими комплексами является суправентрикулярным (СВТ), тогда следует придерживаться другого подхода в зависимости от нашего «наилучшего предположения» относительно этиологии СВТ.
5. Особые соображения и вмешательства для лечения оправданы у пациентов со стабильным, но нерегулярным ритмом с широкими комплексами - с учетом возможности наличия Torsade de Pointes, полиморфной ЖТ и очень быстрой ФП при WPW.
6. Но если пациент стабилен - и - ритм с широкими комплексами является регулярным но неопределенной этиологии - тогда особое внимание к нескольким конкретным особенностям ЭКГ может значительно повысить уверенность в нашем предполагаемом диагнозе.

______________________________________________

Какие же критерии ЭКГ следует использовать для оценки ритмов с широкими комплексами?

Существует множество критериев оценки ритмов с широкими комплексами. Ниже перечислены мои предпочтения по тем критериям, которые я представляю себе как: а) простые в использовании и запоминающиеся; и б) очень полезные клинически:

Начнем с 3 простых правил (рис. ниже). По нашему опыту - эти 3 правила - все, что необходимо для почти окончательного диагноза ЖT в большинстве случаев.

ПРАВИЛО №1:  Имеется ли экстремальное отклонение электрической оси сердца? ЕСЛИ так - тогда ЖТ весьма вероятна. Я обязательно подчеркиваю, что умеренное или даже отчетливое отклонение влево или вправо (лево- или право-) не помогает нам различать ЖТ и СВТ. Но - когда есть выраженное (крайнее) отклонение оси (как можно отметить для нашей ЭКГ вверху, то вправо), при котором комплекс QRS в I отведении почти полностью отрицателен), то ЖT почти наверняка.

Примечание АЛЦ: Я часто называю такое отклонение «северо-западным», по аналогии с географическими картами ,так как ось находится на наших «часиках» в правом верхнем квадранте (напомню, что 0° у нас слева!).

ПРАВИЛО № 2: Посмотрите на морфологию QRS в отведении V6. Когда этиология ритма суправентрикулярна - почти всегда будет хотя бы некоторая положительная активность, направленная к ЛЖ (и, следовательно, положительное отклонение в отведении V6). ЕСЛИ комплекс QRS в отведении V6 либо отрицательный, либо почти полностью отрицательный, то ЖТ весьма вероятен. Подчеркнем, что отведение V6 полезно только тогда, когда QRS  в нем преимущественно отрицателен. Таким образом, положительный R, который мы видим в отведении V6 на нашей ЭКГ, не является диагностическим.

ПРАВИЛО № 3: Чем более «уродлив, деформирован» комплекс QRS при ритме с широкими комплексами - тем более вероятна ЖТ как этиология ритма. Причиной этого является то, что аберрантная проводимость почти всегда проявляется похожей на какой-либо вариант нарушений проводимости (БПНПГ, БЛНПГ, БПВПГ, БЗПГ - или их комбинациями) - из-за относительной задержки в одной или нескольких системы Гиса-Пуркинье. Напротив, ЖТ возникает из желудочкового фокуса вне системы проводимости (и, следовательно, более вероятно, что QRS будет более широким и гораздо менее организованным по своей схеме проводимости). Комплекс QRS на нашей ЭКГ выше чрезвычайно широк (более 0,16 секунды) и практически без отчетливой морфологии. Это делает суправентрикулярную проводимость гораздо менее вероятной.

• Имеется ли АВ-диссоциация при ритме с широкими комплексами? ЕСЛИ это так - это практически абсолютная диагностика ЖТ. Тем не менее - в большинстве ситуаций АВ-диссоциация не наблюдается, если только ЖТ не будет относительно медленной. Поэтому - отсутствие АВ-диссоциации - не является диагностическим признаком. Однако  ее присутствие может быть подтверждением ЖТ как причины. Хотя возможно, что на нашей ЭКГ и имеется ретроградная проводимость на предсердия 1:1 (в виде тонкой насечки на ST-T в отведении II и в боковых прекардиальных отведениях) - нормальные синусовые P явно отсутствуют. Таким образом, нет никаких признаков АВ-диссоциации.
• Имеется ли ОДНОНАПРАВЛЕННОСТЬ комплексов QRS во всех прекардиальных отведениях? ЕСЛИ все комплексы QRS в отведениях с V1 по V6 либо все положительные, либо все отрицательные, то это - диагностический критерий ЖТ. Тем не менее, чувствительность этого признака крайне низка, так что отсутствие однонаправленности в прекардиальных отведениях не помогает в дифференциальной диагностике. Однонаправленность на нашей разбираемой ЭКГ отсутствует, так как QRS явно положителен в отведении V6.
• Является ли интервал от начала зубца R до максимально глубокой точки S (nadir) в любом прекардиальном отведении удлиненным до или более 0,10 секунды? Второй критерий Бругада для оценки ритмов широкими комплексами (и 2-й критерий Сасаки) указывают на задержку достижения максимально глубокой точки зубца S в любом прекардиальном отведении, как значимый признак ЖТ VT (см. Рис. ниже). Если в достижении  вершины зубца S задержки не наблюдается, тогда ничего нельзя сказать. Физиологическое обоснование критерия задержки  до достижения вершины S заключается в том, что начальный путь суправентрикулярных импульсов обычно осуществляется с не более чем минимальной задержкой. Большинство обычных ритмов с широкими комплексами приводят к появлению комплексов RS, по крайней мере, хотя бы в одном прекардиальном отведении (ЕСЛИ в каком-либо прекардиальном отведении отсутствует комплекс RS, то по 1-му критерию Бругада - этот ритм ЖТ!). Главное предостережение состоит в том, что границы начала QRS и вершины S не всегда ясны. Однако расстояние от начала R до вершины S в отведении V5 на нашей ЭКГ, по-видимому, определенно превышает 0,10 с.

• Имеется ли высокий монофазный зубец R в отведении aVR? При нормальном синусовом ритме - в отведении aVR виден преимущественно отрицательный комплекс QRS. Это отражает нормальный путь активации желудочков, который направлен от правого (от aVR) к левому желудочку. ЕСЛИ комплекс QRS в отведении aVR при ритме с широкими комплексами полностью положителен - это означает, что электрический импульс происходит из участка в верхушке сердца и направлен вверх к основанию (в направлении aVR). Таким образом, быстрый взгляд на отведение aVR при ритме с широкими комплексами иногда может сказать вам (с виртуальной 100% специфичностью), что этот ритм - ЖТ (см. Рис. ниже). При этом этот критерий относительно нечувствителен, так что в большинстве случаев QRS в aVR будет недиагностическим. Отведение aVR на нашей ЭКГ - явно недиагностическое.

• Является ли морфология QRS типичной для аберрантной проводимости? Для практических целей - единственной формой морфологии QRS с высокой специфичностью представляющее СВТ является наличие типичной блокады правой ножки. Безусловно, лучше всего привести это к отведению V1 (см. Рисунок ниже). Таким образом, наличие комплекса rsR' (с «более высоким правым ухом кролика» и зубцом S, которая опускается ниже базовой линии) - отчетливо предлагает суправентрикулярную этиологию (A, B на рисунке ниже). Напротив, любая другая морфология QRS в V1 (C, D, E, F) увеличивает вероятность ЖТ. Эти находки включают в положительный расширенный QRS с выемкой, которая не опускается ниже базовой линии (C), а также монофазность R без какой-либо засечки (D) - морфология qR (E) - и / или более высокое левое ухо кролика с или без засечки (F). Оценка морфологии QRS на нашей разбираемой ЭКГ говорит, что она явно не похожа на типичную БПНГ (вместо этого QRS в V1 полностью отрицателен). Как уже отмечалось, морфология QRS на нашей ЭКГ является «уродливой» (бесформенной) и не наводит на мысль ни о типичном БЛНПГ, ни о БПНПГ - и поэтому голосует за ЖТ, как этиологию ритма.

• Клинические признаки: Несмотря на то, что  имеют место определенные исключения - факт, что пациент «молодой» и ранее здоровый до эпизода аритмии, делает ишемическую форму ЖТ гораздо менее вероятной. Напротив, даже перед тем, как взглянуть на специфические особенности ЭКГ - если пациент, поступающий с регулярной тахикардией с широкими комплексами неопределенной этиологии, «старшего возраста/пожилой/старик» и имеет анамнез значимой патологии сердца, то тогда статистическая вероятность ЖТ практически приближается к 90%.

___________________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ относительно клинических признаков:

• Является ли пациент «пожилым»? Хотя и нет конкретных возрастных «границ» для термина, что «старшего возраста» или «молодой» - пациент в возрасте 20-30 лет или чуть больше 40 относительно чаще сталкивается с СВТ, чем пациент старше 55 лет. Это еще более верно, если этот более молодой взрослый ранее был здоровым без каких-либо известных заболеваний сердечных.
• Ряд вариантов ЖТ (целых 5-10% вариантов ЖТ) могут реагировать на аденозин! Иногда, некоторые характеристики ЭКГ могут указывать на чувствительную к аденозину форму ЖТ - распознавание по ЭКГ чувствительного к аденозину варианта ЖТ возможно далеко не всегда. Осознание этой клинической реальности дает обоснование для эмпирического введения аденозина на ранней стадии оказания помощи при мономорфной тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ.
• Аденозин-чувствительные формы ЖТ гораздо чаще встречаются у молодых людей без патологии сердца. Они часто возникают во время физических упражнений - и пациент часто остается гемодинамически стабильным во время такого ритма. Таким образом, даже если ранее здоровый молодой взрослый поступает с ЖТ - шансы того, что ритм будет реагировать на аденозин, на удивление хороши. Тем не менее, вышеупомянутое обсуждение не относится к случаю на нашей ЭКГ, поскольку пациент был нестабилен и нуждался в немедленной кардиоверсии.

___________________________________________________

РЕЗЮМЕ:

Всякий раз, когда вы сталкиваетесь с пациентом с регулярным ритмом с широкими комплексами на ЭКГ неопределенной этиологии всегда считайте этот ритм ЖТ, пока не доказано обратное . Лечение будет зависеть от стабильности гемодинамики и клинических параметров.

Полезные ссылки:

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al: A New Approach to the Differential Diagnosis of a Regular Tachycardia with a Wide QRS Complex. Circulation 83:1649-1659, 1991.
2. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al: ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias- Executive Summary. J Am Coll Cardiol 42:1493-1531, 2003.
3. Vereckei A, Duray G, Szenasi G: Application of a New Algorithm in the Differential Diagnosis of Wide QRS Complex Tachycardia. Eur Heart J 28:589-600, 2007.
4. Sasaki K: A New Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia: Comparison with Brugada, Vereckei and aVR Algorithms. Circulation 120:S671, 2009.

Комментарий от АЛЦ: надеюсь, что этот урок поможет вам по новому взглянуть на запутанный дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами.