Еще раз о заднем инфаркте

Еще раз о заднем инфаркте

Большая часть разбирающихся в ЭКГ специалистов при подозрении на нижний ИМ стараются регистрировать «дополнительные» отведения ЭКГ V7 - V9 (т.е. применяют систему из 15 отведений. Однако, это далеко не всегда необходимо, так как регистрации отведений V1 - V3 в 65-70% случаев уже дает достаточно доказательств острого ИМ. Я вижу здесь три основных проблемы:

• Многие специалисты не знают классических критериев заднего ИМО (ИМ вследствие окклюзии).
• Классические критерии ничего не говорят о наличии заднего ИМ...
• И, наконец, достаточно часто, вместо заднего ИМ диагностируется диффузная субэндокардиальная ишемия, что далеко не безобидно, так как  при этих состояниях разные тактики ведения больных.

Клинический случай

Данный случай прислан мне коллегой из соседнего региона (доктор попросил не упоминать его личных данных).

Мужчина 53 лет стал замечать ноющие боли в груди при ходьбе и подъеме по лестнице. Лекарств не принимал и не обращался, но последний месяц боли не беспокоили. За день до поступления он по лестнице поднялся в свою квартиру (живет на 5 этаже) и внезапно почувствовал резкую слабость, мужчина пришел в себя лежа на полу в прихожей, обмочившийся и с умеренно интенсивной головной болью. Боли в груди, одышки он не ощущал.

Супруга вызвала скорую и пациент был госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы. Там ему была записана ЭКГ и его осмотрел кардиолог (собственно, от его лица и идет повествование). К сожалению, сама ЭКГ недоступна, имеется лишь краткое описание - "тахикардия 105 в мин, диффузная субэндокардиальная ишемия". Пациенту были выполнены КТ и МРТ, наличие очага в ГМ не подтвердилось.

Вечером того же дня пациент, встав без разрешения в туалет, внезапно потерял сознание, дежурный врач распознал остановку сердца и вызвал помощь.
На мониторе была крупноволновая фибрилляция желудочков. Дефибрилляция оказалась успешной и был восстановлен синусовый ритм и собственная гемодинамика. Вот ЭКГ после реанимации:

ЭКГ после СЛР.

Кардиолог расценил эту картину передней депрессии ST как «передне-боковую ишемию» и высказал предположение о выраженном проксимальном стенозе ПМЖВ или стенозе левой главной КА (ствола) [т.е. не ОККЛЮЗИИ].

Переговоры с неотложной кардиологией и рентгенхирургами ни к чему не привели, так как "диффузная субэндокардиальная ишемия" не является показанием к экстренной ангиографии. Мысль об изолированном заднем ИМ была отвергнута, так как такие ИМ "чрезвычайно редкое событие". Пациента перевели в РАО, а врач отделения неотложной кардиологии "расписал" ему медикаментозную терапию.
У пациента сохранялась гипотензия и появились боли в груди 3/10, была начата в/в инфузия вазопрессоров и нитратов.

Такой подход к оценке ЭКГ - старое мышление.

В течение многих лет рекомендации по выявлению заднего ИМ подчеркивали некоторые общие элементы. Лучше всего их обобщил Brady WJ в 1998 году:

• Горизонтальная депрессия ST в V1-V4.
• Высокие, широкие зубцы R (> 30 мс).
• Положительные зубцы T.
• Доминирующие зубцы R в передних прекардиальных отведениях (в V2 отношение R/S> 1).

Согласно рекомендациям, классический задний ИМ должен выглядеть примерно так:

"Классический" задний ИМ.

Старое мышление ведет к недооценке задних ИМ?

Реальная загвоздка в диагностике - это не пропуск депрессии ST, а неверная ее интерпретация.

Самое главное, о чем нужно помнить, что из 5 случаев "передней" депресии ST, в 4-х она будет связана с наличием заднего ИМ, а не с передней ишемией.
Второе - изолированный задний ИМ не редкое событие, он встречается примерно у 8-12% пациентов с ИМ.
Третье, сама морфология депрессии ST в этих ситуациях разнится: при диффузной субэндокардиальной ишемии максимум депрессии будет наблюдаться в отведениях V4-V5 (особенно в V5), при этом депрессия часто наблюдается и в нижних отведениях, а в aVR и V1 имеется "реципрокная" элевация ST; при заднем ИМ - максимум ишемии смещается вправо, к V3, а в V1 также имеется депрессия ST.

Конечно, при наличии ИМ других локализаций (нижнего, бокового) диагноз сопутствующего заднего ИМ проблемой не является, но что делать, если подсказок нет?

Самое главное, помнить, что при наличии "локализованной" передне-боковой депрессии ST в 4-х случаях из 5 имеется задний ИМ, а не передняя ишемия.

Быстрый способ  диагностики заднего ИМ предлагает врачу просто «перевернуть ЭКГ». Идея состоит в том, что депрессия ST в передних отведениях представляет собой «зеркальную/реципрокную» картину элевации ST в задней стенке, а высокие зубцы R на самом деле являются глубокими патологическими задними Q.

Например, возьмем ЭКГ, показанную выше, с "классическим" ИМ, и «перевернем» отведения V1 - V3, теперь их морфология выглядит как стандартный ИМпST.

Перевернутые передние отведения:

Слева: не перевернуто - просто банальная депрессия ST.
Справа: "переворот" демонстрирует немалый такой ИМ. Это магия! (перевернутые или инвертированные отведения отмечены буквой «i».

Итак, наш «классический» задний ИМ, когда его перевернули, выглядит как "классический" ИМпST [соответствует критериям ИМпST].

Однако есть одна проблема.на перевернутой ЭКГ имеются глубокие зубцы Q и начальная инверсия зубцов T. Обычно такие находки на ранних стадиях ИМ не обнаруживаются.

Эволюция ЭКГ при ИМпST.

Или известная Вам схема доктора Смита:

Эволюция изменений при острой коронарной окклюзии.

Вместо этого эта, морфология ЭКГ в виде патологических зубцов Q и инверсии T предполагает ИМ, развивающийся уже в течение нескольких часов.

Находки на ЭКГ - новое мышление

Эта проблема - классический задний ИМпST, выглядящий как подострый или старый ИМ - была описана еще в 2012 г - Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report. 13 авторов кардиологов согласились с тем, что старое определение заднего ИМ, которое базируется на наличии высоких зубцов R и положительных T в отведениях V1-V4, описывает «... поздние «реципрокные изменения» полностью развившегося ИМ с элевацией сегмента ST (ИМпST) (зубцы Q с инверсией T), а не острую фазу ИМпSTEMI».

Они не предложили более подходящего определения морфологии заднего ИМпST на ЭКГ. Тем не менее, они предлагают следующий пример ЭКГ, который лучше иллюстрирует действительно острый задний ИМпST, возникающий в результате окклюзии левой огибающей КА. Обратите внимание на депрессию ST в V1 - V3 и отсутствие выраженных зубцов R или T.

ЭКГ из вышепреведенной статьи с острым задним ИМ.

Доктор Смит в своей книге предлагает следующие опорные признаки диагностики заднего ИМ.

Небольшая элевация ST в V1-V4 имеется у 90% здоровых лиц. Поэтому, ЛЮБАЯ депрессия ST может быть значительной относительно базального уровня.
Длительная депрессия ST в V1-V4, которая может также распространяться и до V5-V6, указывает на изолированный задний ОИМ. В этой ситуации важны следующие особенности:

• Максимальная депрессия ST 2 мм и более в V1-V3 может указывать на задний ИМ с 90% специфичностью.

1. 1. Депрессия ST, максимальная в V1-V3 но менее 2 мм - менее специфична.
   2. Депрессия ST только в V4-V6 гораздо менее надежна.

• Зубец Т обычно положительный но может быть и инвертированным несимметричным.
• Депрессия ST только в прекардиальных отведениях, без элевации ST где-либо на ЭКГ, является показанием к тромболизису в контексте существенных клинических подозрений на ОИМ.
• Депрессия ST 1 мм и более в V1-V4 приблизительно с 65% вероятностью указывает на окклюзию огибающей КА.

1. 1. Депрессия ST 0,5-1,0 мм может выявлять еще больше окклюзий огибающей КА. Многие из подобных окклюзий, обычно пропускаемых, могут также быть выявлены по элевации ST 0,5 мм и более в задних отведениях.

• Депрессия ST в V1-V4 может быть и при переднем НС/ИМбпST (передняя "субэндокардиальная ишемия/повреждение").

1. 1. Длительная депрессия ST появляется гораздо чаще при заднем ИМпST. Однако, транзиторная депрессия ST в этих отведениях у пациентов с тяжелой ИБС может быть следствием поражения ПМЖВ, а введение тромболитиков в такой ситуации эффекта не даст. При сопутствующей инверсии Т с симметричным и глубоким зубцом, передний НС/ИМбпST гораздо более вероятен.
   2. Депрессия ST при НС/ИМбпST обычно транзиторная, редко сопровождается узким положительным Т и часто менее 2 мм.

• Депрессия ST, максимальная в боковых отведениях V4-V6:

1. 1. Может означать задний ИМ, либо изолированный, либо нет.
   2. Может обычно быть гораздо чаще связана с НС/ИМбпST (субэндокардиальная ишемия/повреждение).

Депрессия ST при заднем ИМ vs НС/ИМбпST.

Персистирующая депрессия ST, максимально выраженная в V1-V4 обычна для повреждения при заднем ИМ. Это особенно верно при наличии положительного Т (а). Если Т инвертирован и асимметричен (b), он может также появляться и вследствие переднего НС/ИМбпST. Если QRS возвращается к изолинии (с) перед косонисходящим снижением ST, более вероятен передний НС/ИМбпST, особенно при сочетании с симметричным инвертированным Т.

Вернемся к нашему клиническому случаю!

1-я ЭКГ в этом сообщении показала депрессию ST в V1 - V4, но только небольшие зубцы R и только намек на положительные T:

Повторно представляю Вам ЭКГ пациента.

Эта ЭКГ не подходит по критериям «Brady», перечисленным выше, но если мы «перевернем» ЭКГ, то увидим, что ...

Перевернутые отведения V1-V3 из клинического случая.

Слева: оригинальные V1-V3
Справа: они же, но перевернутые!
... у нас действительно есть классический, острейший ИМпST!

Баллы обучения

• У нас пока нет хорошего «нового» определения заднего ИМпST, основанного на интерпретации изменений в передних отведениях, но, похоже, «старое» определение имеет серьезные недостатки. Будем надеяться, что в будущих исследованиях будут разъяснены наилучшие способы распознавания заднего ИМ по стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

P.S.

Вам наверное интересно, что же было дальше с нашим пациентом?

Болевой синдром не прекращался и консилиум решил выполнить ангиографию. У пациента обнаружена окклюзия огибающей КА между 1-й и 2-й артериями тупого края, которая была успешно стентирована.

Не стеноз ПМЖВ или ствола, что ожидали специалисты. Надеюсь, сейчас, основываясь на ЭКГ, Вы сможете объяснит своему коллеге, что на самом деле произошло с его пациентом

P.P.S.

Если Вы видите подобные изменения ЭКГ, то задние отведения, на мой взгляд, НЕ нужны.

Я поддерживаю мнение, что симметричная инверсия зубцов T от умеренной до глубокой, которая локализована в определенной области отведений на ЭКГ покоя с 12 отведениями, действительно коррелирует с локализацией ишемии.

Другие статьи по диагностике задних ИМ вы найдете в моем блоге здесь.