Это синдром Wellens??? Нет! Это старый ИМ с постоянной элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ)

Это синдром Wellens??? Нет! Это старый ИМ с постоянной элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ)

Мужчина 55 лет поступил с жалобами на участившиеся боли в грудной клетке самый продолжительный эпизод был около 10 минут. Мужчина приехал из Таджикистана и в России никогда к врачам не обращался, но врач в его родном городе говорил ему что-то о блокаде в сердце. Последний эпизод боли был примерно за 3 дня до поступления.

Вот его ЭКГ при обращении

Элевация ST незначительна, не превышает 1,5 мм в V2, имеется крошечный резидуальный R. Оценка отношения сумм QS V1-V4 к суммам Т V1-V4 строго говоря, не совсем корректна из-за давности симптомов более 6 часов (см. сообщение в этом блоге - Это острый ИМ или аневризма? Показан ли тромболизис?

Обратите внимание, что в V2 и V3 имеется терминальная инверсия зубцов T, что может соответствовать синдрому Wellens. Однако, в данном случае отсутствуют отчетливые зубцы R. Как мы уже не раз говорили, при синдроме Wellens в отведениях с терминальной инверсией Т должны быть отчетливые зубцы R.  Синдром Wellens опасен тем, что имеется большой объем жизнеспособного миокарда в передней стенке (зона распределения ПМЖВ), но этот миокард находится в зоне риска формирования повторной полной окклюзии и развития инфаркта миокарда.

См.  например в моем блоге - клинический случай и фильм: Синдром Wellens и Wellens-ишемия.

В данном случае, отсутствие каких-либо зубцов R делает весьма вероятным, что этот мужчина, в прошлом, уже потерял переднюю стенку. Когда я оценил его ЭКГ, то решил, что на данной пленке имеется "старый", а не острый ИМ. Также, это может быть подострый или развивающийся ИМ, который продолжается уже значительное время (по меркам ИМ, конечно же), так что передняя стенка почти полностью вовлечена в ИМ. Это может быть инфаркт, которому уже 12 часов или же - 12 лет, но вряд ли это представляет собой острый ИМ; если говорить более точно, то вряд ли у пациента имеется острое ишемическое «повреждение».

Говоря академически, элевация ST не представляет собой «инфаркт», потому что инфаркт подразумевает необратимую гибель миокарда. Элевация ST означает, что миокард находится в зоне высокого риска инфаркта, но все еще сохраняет жизнеспособность.

С практической точки зрения, чтобы мы не делали, при наличии элевации ST какая-то часть кардиомиоцитов НЕИЗБЕЖНО погибнет и мы увидим это по появлению в крови специфических биомаркеров некроза. Использование термина «инфаркт», а не «повреждение» в случае наличия соответствующей клиники и элевации ST лучше соответствует ситуации, способствуя более быстрому принятию решений о начале реперфузионной терапии.

Высота зубцов T при остром ИМ является лучшим предиктором того, какой объем  поврежденного (или миокарда в зоне риска) потенциально можно спасти): чем больше и выше зубцы Т, тем больше миокарда можно спасти.

Продолжение:

Первый тропонин пришел отрицательным. Мы выполнили экстренное прикроватное Эхо, которое показало акинез и систолическое движение наружу верхушечных, передних и передне-перегородочных сегментов, а также уплотнение и истончение миокарда в этой области. Через неделю пациенту был выполнен стресс-тест, который не выявил никакой индуцированной ишемии. Пациент был выписан под наблюдение кардиолога.

Ниже я поместил пример ЭКГ при истинном синдроме Wellens (спасибо доктору Смиту). Синдром Wellens развивается тогда, когда в области миокарда в передней стенке, подвергшейся острому ишемическому повреждению (которое не регистрируется на ЭКГ) развивается реперфузия. Вы видите изменения ЭКГ, формирующиеся после реперфузии ранее закрытой тромбом коронарной артерии. Инверсию зубцов T можно также называть «реперфузионными зубцами T», потому что они формируются после терапевтической реперфузионной терапии ИМпST. В случае синдрома Wellens, ЭКГ во время окклюзии остается незарегистрированной. Первая ЭКГ записывается только после того, как перфузия спонтанно восстановилась, а боль разрешилась. Вот почему КАЖДЫЙ ПАЦИЕНТ в исследованиях Wellens не имел болевого синдрома во время регистрации ЭКГ И имел либо открытую артерию, либо хороший коллатеральный поток. Кроме того, при синдроме Wellens сохраняются зубцы R, потому что инфаркт вовлекает незначительное количество миокарда. Во время первого описания этого синдрома даже биомаркеры оставались отрицательными, но в настоящее время, в эпоху высокочувствительных тропонинов, незначительный их подъем определяется почти всегда, собственно и подтверждая обратимое повреждение без значительного некроза.

ЭКГ при синдроме Wellens "паттерн А"

Это Wellens, Тип/Паттерн A (терминальная инверсия T). Тип A будет развиваться в тип B (глубокая симметричная инверсия зубццов T) в течение нескольких часов. Если терминальная инверсия не развивается или не разрешается, то это не Wellens.

Баллы обучения

1. При истинной аневризме может быть заметна терминальная инверсия Т, напоминающая ЭКГ-картину синдрома Wellens. Если это реперфузия - то должна наблюдаться закономерная динамика Т в отчетливо отрицательный зубец Т реперфузии.