ИМпST без подъема ST

ИМпST без подъема ST

Женщина старше 55 лет с ЧКВ около 2-х лет назад в анамнезе поступила с жалобой на тяжесть за грудиной, появившуюся около 2 часов назад, тяжесть "накатывала" волнами,  интенсивностью 6-10/10, периодически сопровождаясь одышкой. После стентирования 2 года назад до этого времени чувствовала себя хорошо.

При поступлении была записана ЭКГ:

ЭКГ пациентки при поступлении.

Что Вы думаете? Проводить ли агиографию/ЧКВ? Если ДА, то что вызывает подозрения? Или, может быть, имеется твердая уверенность в понимании происходящего?

• Нормальный синусовый ритм 71 в мин.;
• Нормальная ось.
• Комплексы QRS - везде узкие, с нормальными интервалами.
• Тонкая элевация ST в I, aVL, V2, только в V2 и достигающая 1 мм;
• Инвертированные T в III с умеренной депрессией ST.
• Во II, V3-V5 - тонкая депрессия ST;

Предыдущих ЭКГ для сравнения НЕТ!

Начальный тропонин I оказался 1,48 нг/мл.

Несмотря на то, что у этой пациентки нет очевидных ЭКГ-признаков ИМпST, в I, aVL и V2 видна "тонкая" элевация ST с реципрокными изменениями в III, напоминающее южноафриканский флаг, характерная для высокого бокового ИМ.

Симптом "Южноафриканского флага".

В данном случае у пациентки была острая тромботическая окклюзия диагональной ветви артерии ПМЖВ.

Хотя это и не боковой ИМ, но высокий. Данную область высокой передней стенки ЛЖ стандартные отведения ЭКГ "видят" плохо. В современном представлении эта зона располагается между ПМЖВ, спускающейся по межжелудочковой борозде и артерией тупого края, относящейся к огибающей ветви. Отчетливый ИМ возможен при окклюзии крупной (развитой) диагональной артерии.

1-я диагональная КА (сияя стрелка)

Соотношение зоны кровоснабжения диагональной КА (D1) и международных обозначений сегментов ЛЖ

Международная номенклатура сегментов ЛЖ

По международной номенклатуре 17-сегментарного деления сердца, сегменты ЛЖ, кровоснабжаемые 1-й диагональной КА обозначены как базальный передний (1) и средний передний (7) , хотя в российской литературе они могут называться и передне-перегородочными.

Надеюсь читателю теперь стало понятным, почему в настоящее время так называемые "высокие боковые ИМ" все чаще называют средне-передними? Что на наш взгляд - совершенно верно.

Как называть - средне-передние или высокие боковые ИМ? Называйте, чтобы не создавать дополнительных проблем! Диагноз ИМ на судьбу миокарда уже никакого влияния не оказывает.

P.S. В России, все таки, традиционное обозначение - "высокие боковые". В проекте "Статистической, клинической и морфологической классификации ИБС" предложенной группой экспертов во главе с С.А.Бойцовым, этой позиции соответствует "I21.2 Острый трансмуральный ИМ других локализаций - базально-боковой" (хотя мы с вами знаем, что это совсем не боковой!!!).

Вернемся к нашему случаю:

На исходной ЭКГ пациентки в отведениях от конечностей, как и в V3-V6 амплитуда комплексов QRS достаточно низкая. Хотя отчетливой элевации ST ≥ 1 мм в любом в других отведениях кроме V2 собственно и нет (в V2 это может быть вариантом нормы), тонкая элевация ST должна быть соотнесена с низким вольтажем QRS (правило пропорциональности). Кроме того, обратите внимание на реципрокность в III (прочитайте еще раз мою "сагу..." - Отведение aVL). В нашем случае, реципрокные изменения демонстрируют смещение ST ЛУЧШЕ, чем aVL.

Кроме того, обратите внимание, что на фоне низкой амплитуды QRS в I и aVL сегмент ST практически в виде прямой линии переходит в расширенный Т и идет к его вершине Т (нет заметной горизонтальной части ST, признак Джонса - специфичность около 75%), а сами зубцы Т явно массивные (коронарные).

В случае сомнений - переместите один из грудных электродов в левую подмышечную область (2-3 МРП), чтобы получить регистрацию потенциалов этой области. 

Баллы обучения:

1. Несмотря на ОТСУТСТВИЕ диагностической элевации ST отстаивайте свое мнение. Высокий уровень тропонинов уже будет говорить о наличии острой коронарной окклюзии и начинающемся ИМ.
2. Все еще сомневаетесь - запишите аналоги V3-V5 в 2-3 межреберье.
3. Пока сомневаетесь - не сидите сложа руки, оцените кинетику стенок сердца на УЗИ.
4. Помните, что "недиагностическая" элевация ST в конечном итоге приведет к вполне диагностическому некрозу.
5. Не задерживайте ангиографию у таких пациентов или стремитесь перевести пациента с подобной ЭКГ в центр с наличием ЧКВ как можно быстрее.
6. Спорить с коллегами о локализации ИМ - бессмысленное занятие, спорьте и доказывайте наличие острой коронарной окклюзии и необходимость катетеризации.