Обсуждаем со Стивом Смитом: Нижний ИМ без нижней элевации ST

Обсуждаем со Стивом Смитом: Нижний ИМ без нижней элевации ST

Исходное описание случая - здесь. Женщину 61 года около часа беспокоили боли в груди. В анамнезе АКШ 20 лет назад. Догоспитальная ЭКГ ниже:

Догоспитальная ЭКГ женщины 61 года.

• Ритм синусовый.
• Инверсия Т в I и aVL,с минимальной депрессией ST
• Нижняя элевация ST отсутствует.
• Т в III не имеет обычной выпуклости вниз.
• Небольшая задержка проведения в правой ножке (R' in V1).
• Двухфазный Т V2, значительно увеличенный T в V3, инверсия Т V5.

Единственными находками, подозрительными для ОКС является сегмент ST и зубец Т в AVL. Это наверняка может быть ранними признаками нижнего ИМпST.

Пациентка госпитализирована в БИТ, записана следующая ЭКГ:

2-я ЭКГ.

• Изменения, отмеченные в aVL более выражены.
• Т в III выглядят как "острейшие", но по-прежнему без подъема ST.
• Кроме того, имеется элевация ST в V1, частый признак ИМ правого желудочка.

Записаны правые грудные отведения ЭКГ:

Правые грудные отведения женщины 61 года, вместо V1-V6 записаны V1R-V6R

• Отмечается элевация ST в правых грудных отведениях (V2R-V6R).
• До сих пор нет элевации ST в нижних отведениях.
• Для диагностики ИМ ПЖ с умеренной чувствительностью и специфичностью достаточно элевации ST только 0,5 мм. В данном случае - не менее 1 мм в V2R-V4R).

Врач-кардиолог вызвал рентгенхирурга для решения вопроса об ангиографии. Кардиохирург был очень неуверен, но его удалось "уговорить".
Найдена 100% окклюзия проксимального сегмента правой коронарной артерии. Сосуд был открыт и стентирован.

Через 12 часов пиковый уровень тропонина I составляет 37 нг/мл.

ЭКГ, записанная после ангиопластики:

ЭКГ №4, записанная после ангиопластики.

• Острейшие Т-волны разрешились. Реципрокная депрессия ST не отмечается.
• Имеется минимальная элевация ST в V1, который может быть и базальной для пациентки.
• Т в V2 и V3 существенно изменились. Почти наверняка, эти Т в V2 и V3 связаны с ишемией правого желудочка.

Заключение:

1. В одном исследовании нижних ИМ, 28% пациентов имели депрессию ST и инверсию зубца Т в aVL, ПРЕЖДЕ чем развивалась элевация ST 1 мм в любом нижнем отведении. Этот случай особенно необычен тем, что вообще не было подъема ST; диагноз основывался на реципрокных изменениях и признаках ИМ правого желудочка.
2. Можно утверждать, что это был ИМ ПЖ без существенного вовлечения нижней стенки (не-доминантная ПКА, кровоснабжавшая почти только ПЖ). Тем не менее, имеются явные острейшие Т с отчетливой положительной динамикой, характерной для ИМ нижней стенки.