Некий 60-летний мужчина с болью в груди и широкими QRS

Некий 60-летний мужчина с болью в груди и широкими QRS

Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал - см. здесь.
60-летний мужчина с анамнезом КБС, состоянием после ЧКВ, АГ почувствовал боль в груди, которая появилась во время ремонта дома за несколько часов до поступления.
Вот его ЭКГ при поступлении в 20:52:

ЭКГ при поступлении. 20:52

Что Вы думаете? Стоит ли выполнить ангиограмму?
Да, потому что есть острая коронарная окклюзия, которая привела к ИМО (инфаркту миокарда вследствие коронарной окклюзии) нижней стенки. Это очевидно на основе тщательного анализа ЭКГ: БЛНПГ с чрезмерно дискордантными ST в отведениях II, III и AVF, с реципрокностью в I и aVL.
К сожалению, в современных руководствах не используются современные модифицированные критерии Sgarbossa, в лучшем случае - исходные критерии Sgarbossa. Поскольку элевация ST в нижних отведениях не достигает порогового значения 5 мм, по исходным критериям Sgarbossa - результат отрицательный, так как нет конкордантной элевации или конкордантной депрессии ST.
Пациенту был дан аспирин и нитраты в/в с улучшением, но не полным устранением боли.
Первоначальный тропонин Т был ниже определяемого уровня.
Troponin T в 22:00 уже составил 0,10 нг/мл (повышен).
Вот его повторная ЭКГ несколько часов спустя в 00:22:

ЭКГ в 00:22.

Наблюдается положительная динамика ЭКГ, предполагающая, что артерия реперфузирована.
Еще одна ЭКГ, уже в 02:48:

Повторная ЭКГ в 02:48.

Данных за повторную окклюзию нет.
Тропонин Т в 03:06 составил 0,80 нг/мл.
Troponin T в 06:49 уже был 1,60 нг/мл.
Пациент был переведен в кардиологическое отделение.
16:29: При катетеризации выявлен острый стеноз устья правой коронарной артерии внутри стенозированного стента примерно до 95% с кровотоком TIMI 3. Был установлен стент с хорошим ангиографическим результатом. Также, у него был 70% хронический стеноз средней трети ПМЖВ, а кроме того - 30% стеноз огибающей.

 Левая главная артерия, ПМЖВ и огибающая  - без гемодинамически значимых стенозов

Поражение ПМЖВ, описанное выше

ПКА - 95% устьевой стеноз сразу после кончика катетера

Другая проекция стеноза ПКА

В процессе манипуляций в устье ПКА

После установки  стента - хороший ангиографический результат

На следующее утро Troponin T достиг максимума в 3,75 нг/мл (большой ИМ). Характеристики этого поражения ПКА и выраженной элевации тропонина соответствуют нашему определению суррогатных критериев острой коронарной окклюзии (когда ангиограмма выполняется НЕ во время окклюзии), используемой при выводе и валидации модифицированных критериев критериев Sgarbossa.

Я покопался в базе и обнаружил почти идентичные данные госпитализации 4 годами ранее. Тогда он также поступал с болью в груди.

Предыдущая госпитализация, ЭКГ при поступлении в 23:17:

ЭКГ при предыдущей госпитализациии, 23:17

Еще более очевидно положительный результат модифицированных критериев Sgarbossa с очень выраженной чрезмерной дискордантностью ST во II, III и aVF, с реципрокными изменениями в отведениях aVL и I. Обратите внимание, что исходные критерии Sgarbossa ложно отрицательны и в этом случае.
01:24.

При ангиографии выявлен 90% тромботический стеноз стента в проксимальном сегменте ПКА, описанный как «выраженный тромбоз». После вмешательства кровоток по TIMI увеличился с 2 до 3.

02:53

Изменения разрешились

09:37

Разрешение ЭКГ-изменений с подсказкой в виде терминальной инверсии зубцов T в нижних отведениях

В динамике, troponin T поднялся с неопределяемого до 3,63 нг/мл в течение примерно 16 часов.

Баллы обучения:

Используйте модифицированные критерии Sgarbossa для выявления ИМО на фоне БЛНПГ. Модифицированные критерии более чувствительны, чем исходные критерии, о чем свидетельствуют вот такие случаи.

Просто потому, что нет полной окклюзии во время ангиографии не означает, что не было полной окклюзии во время регистрации ЭКГ до катетеризации. Вот почему у нас есть критерии для ИМО в тех случаях, когда ангиограмма не выполняется одновременно с доказательствами окклюзии на ЭКГ. Наконец, трансмуральная ишемия (которая возникает, когда есть ИМО с плохим коллатеральным кровотоком), даже не требует полной окклюзии. Почти полная окклюзия с кровотоком TIMI 1 без коллатерального кровотока может приводить к аналогичному количеству и скорости потери миокарда и, следовательно, к аналогичной выгоде от экстренной реперфузионной терапии до тех пор, пока не будет доказано обратное.
В отличие от большинства диагностических тестов, модифицированные критерии Sgarbossa также более специфичны, чем невзвешенные критерии Sgarbossa. Необычно найти тест, который является более чувствительным и специфичным, чем оригинальный тест, но такое произошло.
Вот таблица проверки критериев:

Сравнить строки 1 и 4.