Пожилая женщина, обнаружена с брадикардией и гипотонией

Пожилая женщина, обнаружена с брадикардией и гипотонией

Представлено Алексом Брейси, с изменениями Пенделла Мейерса и Стива Смита (оригинал - см. здесь).
Женщина 70 лет с анамнезом гипертонии и заболевания коронарных артерий, а также протезированным аортальным клапаном в далеком прошлом поступила в отделение неотложной терапии после того, как ее нашел ее сын. При поступлении - сознание было спутанным. Ее первая ЭКГ показана ниже.

Что вы думаете?

• Синусовая брадикардия около 50 в мин (плюс артефакт, имитирующий ЖЭ)
• Заостренные зубцы T, особенно заметные в отведениях V1-V3, I и aVL
• БПНГ с длительностью QRS 152 мс (сравнение с предыдущей ЭКГ указывает на аналогичную морфологию БПНГ, но с длительностью QRS около 116 мс).

В дополнение к брадикардии, наблюдаемой на ЭКГ, у нее также была гипотензия, с САД около 60 мм рт.ст.
На этом этапе рассмотрим наиболее распространенные причины брадикардии и гипотонии (прим. АЛЦ - англ. аббревиатура DIE  [Drugs, Ischemia, Electrolytes], Российская - ЭЛЛИ из "Волшебника Изумрудного города" [Электролиты, Лекарства, Ишемия]:

• Лекарственные препараты: блокаторы АВ-узла, блокаторы кальциевых каналов
• Ишемия: обычно окклюзия правой КА приводит к брадикардии через синусовую брадикардию или АВ-блокаду
• Электролитные нарушения: гиперкалиемия

По анамнезу ИБС и АГ у этой пациентки можно предположить, что пациентка, скорее всего, принимала препараты, блокирующие проведение по АВ-узлу (то есть, блокаторы кальциевых каналов (БКК) или бетаадреноблокаторы (ББ)). Обзор медицинских назначений пациентки действительно подтвердил, что ей был назначен метопролол сукцинат (медленного высвобождения).
Основываясь на изменениях ЭКГ, вполне вероятно, что вы уже поняли и другую лежащую в основе патологию: гиперкалиемию (о чем свидетельствуют брадикардия, засостренные  T и расширенные QRS).
Проницательный лечащий врач правильно расценил эту ЭКГ в отношении гиперкалиемии и эмпирически ввел пациентке инсулин / декстрозу, глюконат кальция, альбутерол и жидкость в/в. Пациентка также получила дозу адреналина из-за гипотонии. После этих вмешательств лаборатория дала уровень калия на уровне 6,5 ммоль/л. Такой уровень, сам по себе, не является особенно высоким, но, безусловно, может вызвать такие изменения ЭКГ и гемодинамические проблемы в синергизме, известном как синдром BRASH (брадикардия, почечная недостаточность, препараты, блокирующие АВ-узел, Шок и гиперкалиемия).
Вот ЭКГ, записанная после терапии:

ЭКГ после проведенной терапии

• Нормальный синусовый ритм с частотой 82
• Небольшое уменьшение амплитуды / максимума зубцов T
• Относительное сужение интервала QRS (до 136 мс)

Специфическая комбинация брадикардии, почечной недостаточности (у этой пациентки креатинин был 145 мкмоль/л без анамнеза почечной недостаточности), приема блокаторов АВ-узла, шока и гиперкалиемии сейчас описывается как синдром BRASH.
BRASH syndrome:

• Bradycardia
• Renal failure
• AV node blocker: beta-blocker, verapamil, or diltiazem (2)
• Shock
• Hyperkalemia

Синдром BRASH был предложен в медицинских социальных сетях, а не в рецензируемой литературе (как например, и OMI - прим. АЛЦ "ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии"). Эта интересная статья в EmCrit опирается на массу случаев с такими находками, но пока никто не озаботился их как-то обозначить, поэтому вам будет сложно найти что-либо в PubMed по этому синдрому!

Если коротко, то BRASH возникает, когда у пациента, принимающего препараты, блокирующие АВ-узел, развивается почечная недостаточность, приводящая к уменьшению клиренса как калиевых, так и АВ-блокирующих препаратов, с нарастанием брадикардии и гипотонии в результате гиперкалиемии и повышения уровня бета-блокаторов в сыворотке. Сниженный сердечный выброс и артериальное давление еще больше усиливают почечную недостаточность и так далее. Конечно, подобный синдром возникает и у пациентов с ранее существовавшей почечной недостаточностью, в частности, у пациентов на диализе.
На ЭКГ у таких пациентов могут проявляться классические "острые" зубцы Т и / или любые из 4-х обычных признаков гиперкалиемии в комбинации или изолированно, включая:

• • Расширение QRS,
  • Брадикардия,
  • Причудливые QRS,
  • Блокады (АВ-блокада).

При подробном расспросе муж пациентки вспомнил, что супруга недавно прекратила прием торасемида, но продолжала принимать дополнительный калий.
Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации, где ее гиперкалиемию лечили инсулином и диуретиками. Ее последующие ЭКГ оставались без динамики.

Баллы обучения:

1) Верная интерпретация ЭКГ имеет первостепенное значение при поступлении пациентов с брадикардией и гипотензией.
2) Комбинация брадикардии и гипотонии чаще всего будет вызвана одной из трех причин, спрятанных в мнемонике «DIE» (ЭЛЛИ на русском): Электролиты (особенно калий), Лекарственные средства (например, блокирующие АВ-узел), Ишемия (острая коронарная окклюзия).
3) При синдроме BRASH у пациента, принимающего лекарственные препараты, блокирующие АВ-узел, развивается почечная недостаточность и гиперкалиемия, которая проявляется на ЭКГ острыми Т и/или любым из 4-х признаков гиперкалиемии: Причудливые QRS, Брадикардия, Расширенные QRS, Блокады.

Кен Граудер:

Добавлю свои два слова:

i) ЛУЧШЕЕ доказательство, что на ЭКГ записаны именно артефакты - это то, что вы можете видеть основной ритм, который продолжается без изменений по всей записи. Голубые стрелки на рисунке ниже показывают, что QRS регулярно записались по всей полосе ритма (в отведении V5), что доказывает, что большие отклонения «X» и «Y» не могут быть реальными. Оценивая одновременно записанные комплексы (в синем прямоугольнике) мы можем заметить, что отклонение «Z» не является дополнительным комплексом, а скорее искаженной волной ST-T.
ii) Острые зубцы T, наблюдаемые при гиперкалиемии, применительны не только к положительным зубцам T, но также к и инвертированным T. Обратите внимание на «заостренные» инвертированные T в V1, V2, V3 - и что, хотя на 2-й ЭКГ они еще достаточно инвертированы, их вершина сглаживается после коррекции гиперкалиемии.

Синие стрелки показывают, что основной ритм имеется повсюду.

Андрей Цепов:

И я добавлю и свои пять копеек:

К сожалению, в Русском языке мало запоминающихся мнемоник, облегчающих изучение комбинаций симптомов.

Применительно к гиперкалиемии, в английском языке распространена аббревиатура 4В Гиперкалиемии [Four B Hyperkalemia: Broad (Widened QRS), Brady, Bizarre, Blocks (AV blocks)].

На русском, как вариант, могу предложить только - "ШиРе НеБа" [Широкие, Редкие, Необычные, Блокадные]. Может быть, у кого-то получится лучше?