Остановка сердца= инфаркт миокарда?

Остановка сердца= инфаркт миокарда?

NEW!!! Оригинал - см. здесь.
Пожилой мужчина средних лет упал во время ходьбы и свидетель инцидента тотчас же начал проводить ему сердечно-легочную реанимацию. Собственное кровообращение восстановилось буквально у двери отделения неотложной кардиологии, через 30 минут после остановки сердца.
Реанимация была настолько эффективной, что при поступлении пациент уже выполнял просьбы врача. Бригада использовала пороговое устройство для вдоха, ITD (ResQPod) и компрессор ResQPump. Данные устройства создают отрицательное давление в грудной клетке между компрессиями, резко увеличивая приток крови к сердцу и, соответственно, сердечный выброс при нажатии на грудную клетку.
Это была исходная ЭКГ пациента, записанная в ПИНе, при pH 7,09, pCO₂ 69. K+ был 2,8 (низкий K+ является общим состоянием после реанимации из-за большого количества экзогенного адреналина):

Первая ЭКГ в отделении неотложной кардиологии.

Компьютер диагностировал фибрилляцию предсердий и блокаду левой ножки.
Я бы согласился с фибрилляцией предсердий, за исключением того, что 3-й комплекс, по-видимому, синусовый (я вижу М-образный зубец Р). Так, может быть, это ускоренный идиовентрикулярный ритм?

Это блокада левой ножки?

Нет.

При БЛНПГ восходящий сегмент зубца R замедлен (увеличенное «время внутреннего отклонения») в боковых отведениях не менее чем на 60 мс. Здесь же имеется относительно быстрый подъем  длительностью около 40 мс (на рисунке ниже красные стрелки показывают начало и пик зубца R в отведении V5).

QRS в данном случае широкий?

Да, но я считаю, что не настолько широкий, как это кажется на первый взгляд.
Я разметил ЭКГ ниже для лучшего понимания: я начертил вертикальную черную линию в отведении V4 там, где я считаю, заканчивается QRS (в точке J).
Этот QRS выглядит очень широким, потому что его терминальная часть прячется элевацией ST.
Это - элевация ST в виде «плавника акулы».
Данный феномен также носит название «гигантских зубцов R»: JE Madias.
Ссылка на полнотекстовый вариант: https://drive.google.com/open?id=1fCpHey_vILU9jNld6a4oBtxQbML8Z88k.
Ниже - размеченный рисунок с линиями и стрелками:

Размеченное изображение.

Красные стрелки показывают начало и пик зубцов R в V5.
Короткая вертикальная черная линия в V4 указывает, как я считаю, на окончание QRS.
Таким образом, продолжительность QRS составляет около 140 мс. Было бы легко поверить и в 230 мс.

• Затем я нарисовал более длинную вертикальную черную линию с той же точки и продлил ее до II отведения внизу.
• Затем я нарисовал эту длинную черную линию из соответствующих точек других комплексов QRS в отведении II, вверх до всех остальных.

Теперь, если моя оценка окончания QRS верна:

1. Вы можете видеть конкордантную элевацию ST в I, aVL, V3, V5 и V6.
2. Вы можете видеть дискордантную реципрокную депрессию ST во II, III, aVF.
3. Имеется также депрессия ST в V1 и V2.

При любом желудочковом ритме, включая желудочковые экстрасистолы, конкордантная элевация ST подразумевает субэпикардиальную/трансмуральную ишемию (ИМпST).

Дальнейшее ведение пациента

Мы регистрируем пациентов в исследовании под названием «ACCESS» (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03119571). Это рандомизированное исследование ранней ангиографии / ЧКВ пациентам с остановкой сердца, у которых нет «ИМпST» или «ИМпST-эквивалента». (Исследовательский вопрос: нуждаются ли пациенты без признаков ИМпST и с ритмами для дефибрилляции в немедленной ангиографии ?)
Таким образом, интерпретация ЭКГ имеет решающее значение для того, получит ли этот пациент:
1) немедленную ангиографию, так как если бы он был пациентом с ИМпSTили
2) рандомизирован на раннюю ангиографию и отсроченную ангиографию по показаниям.

Если вы считаете, что:
A) Это обычная ЭКГ после остановки сердца с очень широким QRS и отсутствием элевации или депрессии ST
Тогда пациент рандомизируется и ему не проводится экстренная ангиография "автоматически".

Б) QRS в действительности намного короче и только кажется широким из-за элевации и депрессии ST, которая "прячет" оконнчание QRS.
Тогда вы направляете пациента на катетеризацию и не вулючаете его в это рандомизированное исследование.

Я был убежден, что это была элевация и депрессия ST.
Мы активировали рентгеноперационную на основе этой ЭКГ, зная, что эта ишемия может быть просто результатом остановки сердца.

ЭКГ сразу после реанимации вследствие остановки сердца

Любая ЭКГ, зарегистрированная сразу после остановки сердца, может быть дико ненормальной. В течение 30 минут после остановки сердца, даже если нет острого ИМ или даже без ишемической болезни, может наблюдаться выраженная ишемия как вследствие низкой перфузии из-за предшествующей остановки сердца, так и из-за ацидоза (сердечный выброс и АД во время компрессии грудной клетки при реанимации составляют заметно менее половины нормального).
Если есть фиксированные поражения коронарных артерий, кровоток ниже этого стеноза может быть чрезвычайно низким, и ишемия может быть очаговой.
Таким образом, всегда следует регистрировать другую ЭКГ после стабилизации пациента. Мы записали эту через 25 минут:

ЭКГ после стабилизации состояния пациента.

• Синусовый ритм.
• На ЭКГ типичная гипокалиемия.
• Имеется мизерная остаточная элевация ST в aVL и реципрокность ST в нижних отведениях

Что вы думаете?

Три варианта:

1. QRS действительно был очень длинным и никакой очаговой ишемии не было.
2. Был тромбоз, вероятно, ствола или ПМЖВ, и сосуд спонтанно реперфузировался (аутолиз тромба).
3. Имеется фиксированный стеноз ствола или ПМЖВ. Во время остановки сердца и сразу после нее в этой области наблюдалась глубокая ишемия, в результате чего развилась элевация ST (ИМпST типа 2).

Дальнейшая история пролила свет:

У пациента появилась стенокардия. За несколько дней до этого ему был проведен стресс-тест, который был очевидно положительным, и на следующий день ему назначили ангиографию.
Это указывает на наличие фиксированного стеноза.

Что случилось?

1. Может быть, стенотическая бляшка повреждена и тромбирована.
2. Возможно, стресс при ходьбе был достаточным, чтобы вызвать ишемию потребления, а затем и фибрилляцию желудочков.

Пациент был взят на ангиографию:

Был обнаружен 95% стеноз проксимального сегмента ПМЖВ. Поражение не было острым (без изъязвленной бляшки и без тромба). После стентирования получен хороший ангиографический результат.
Пиковый Troponin I = 19 нг/мл (при ИМпST превышает 10 нг/мл примерно в 70% случаев).

УЗИ сердца:

• Нормальный размер и толщина стенок левого желудочка.
• Несколько снижена систолическая функция левого желудочка,  ФВ=45%.
• Имеется гипокинез средних сегментов передней стенки.

Похоже, что именно вариант 3 был правильным.

Вывод

Это ИМпST типа II из-за фиксированного стеноза в ПМЖВ, который при крайне сниженной перфузии во время СЛР привел к тяжелой гипоперфузии в передней стенке, широкому QRS, элевации и депрессии ST, согласующимися с ИМпST.
Остановка сердца была вызвана ишемией во время нагрузки  при наличии выраженного фиксированного, не тромботического, стеноза ПМЖВ.

Однако диагноз при выписке был, все таки, «ИМбпST».

Оглядываясь назад, этот пациент мог быть рандомизирован в исследовании ACCESS. Ему не требовалось немедленного вмешательства, хотя он его и получил.

Баллы обучения:

1. Крайне важно определить окончание QRS, прежде чем решать, есть или нет элевация либо депрессия ST.
2. При наличии фиксированного стеноза, нагрузка может привести к ишемии и фибрилляции желудочков. Стресс-тесты всегда проводятся при наличии реанимационного оборудования!
3. Низкий кровоток при остановке сердца может привести к тяжелой ишемии, особенно при наличии фиксированного коронарного стеноза
4. ЭКГ сразу после остановки сердца часто очень ненормальна. Подождите 15 минут после стабилизации, и запишите еще одну.
5. Мы не знаем, нуждается ли все пациенты, перенесшие остановку сердца от дефибриллируемого ритма в экстренной ангиографии. Моя предубежденность заключается в том, чтобы проводить, но цель исследования ACCESS - выяснить.