Гемодинамика при внезапной «смерти в туалете» после ИМпST!
К сожалению, это случилось вновь. Не совсем электрокардиографический пост...
Абсолютно верно, что 30% смертей после ИМпST происходят еще до того, как пациенты попадают в больницу. Но есть масса неописываемых ситуаций, которые регулярно происходят на этапе реабилитации. По иронии судьбы многие, по-видимому, стабилизированные пациенты с ИМпST по-прежнему умирают непосредственно перед выпиской или в течение 30 дней после ИМ (2%!!!). Чаще всего это происходит в туалете, во время дефекации. Только за последние несколько лет я могу припомнить не менее десятка таких случаев. И вот опять, фибрилляция у пациента перед выпиской после посещения туалета...
Что именно происходит с этими злополучными пациентами в туалете?
Напряжение при дефекации является изометрическим физическим упражнением, превращаясь в итоге, в маневр Вальсальвы. Длительное напряжение Вальсальвы реально приводит к коллапсу обоих vena cava из-за повышения внутригрудного давления. Коллапс полых вен эквивалентен асистолии и приводит в хаос кровоток через реканализированную коронарную артерию (как не странно, обычно левую), при этом кровоток проксимальнее стеноза буквально "обрушивается" в ноль (уязвим даже стентированный сегмент инфаркт-связанной артерии, поскольку восстановление кровотока дистальнее стента может занять уйму времени)!
Ожидаемое острое снижение кровотока через инфаркт-связанную коронарную артерию в течение длительного физического напряжения.
Вальсальва очень плохо переносится после инфаркта, так как повреждение микроциркуляторного русла парализует рефлексы коронарной ауторегуляции и становится весьма вероятным драматическое снижение фракционного резерва коронарного кровотока.
Внезапная системная гипотензия приводит к падению внутрикоронарного артериального давления проксимальнее пораженного участка. Нормальный физиологический ответ на падение давления проксимальнее стеноза приводит к падению внутрикоронорного давления в дистальном сегменте, поддерживая градиент потока. Если микрососудистое русло повреждено, то оно теряет возможность для расширения сосудов и такое падение давления дистально может сразу не произойти. Возникает острая остановка кровотока через место сужения (как стента, так и просто атеросклеротических стенозов), которая быстро дестабилизирует миокард "ниже по течению".
Другие механизмы внезапной смерти в туалете
Могут, также, возникать внезапные резкие изменения артериального давления (в отличие от гипотонии напряжения по механизму Вальсальвы), так как напряжение при дефекации эквивалентно изометрическому напряжению, то оно увеличивает постнагрузку. Это может либо вызвать недостаточность ЛЖ, либо эпизод ОКС, растяжение полости миокарда (аневризму) и даже разрыв миокарда, что приводит к механическим осложнениям.
Что делать?
- Ограничить всю активную физическую деятельность минимум на одну-две недели (я не верю в стресс-тест перед выпиской даже при неосложненном ИМ).
- Использовать слабительные средства.
- Не в коем случае не позволять пациентам осуществлять дефекацию на корточках. Мы даже не знаем, что произойдет, если пациент будет выполнять маневр Вальсальвы и одновременно приседать.
- Наконец, в целях безопасности, туалет не следует запирать в период реабилитации.
Ссылка:
Комментариев нет:
Отправить комментарий