Нормальная ЭКГ у пациента с болью в груди

Нормальная ЭКГ у пациента с болью в груди

ЭКГ, показанная ниже, была записана у 30-летнего худощавого мужчины, поступившего в отделение неотложной кардиологии с жалобами на боль в груди. Ранее, за медицинской помощью не обращался. Неделей ранее, по его словам,  перенес респираторную инфекцию с повышением температуры и кашлем. Не было жалоб на головокружение или обморок.  При осмотре - АД и ЧСС были в пределах нормы.

ЭКГ мужчины, поступившего в неотложную кардиологию.

Что Вы думаете. Посмотрите внимательно увеличенный вариант, не заглядывая в обсуждение далее.

















Итак, что "видно" на этой ЭКГ? Напоминаю, что ЭКГ следует интерпретировать в контексте возраста и данных при поступлении. Пациент относительно молод и  относительно здоров.

Описание ЭКГ:

• Ритм - нормальный синусовый, 81 в мин.
• PR =137 мс (0,137 с), QRS = 91 мс (0,9 с), QTc = 404 мс. 
• Ось QRS во фронтальной плоскости: около 30 градусов.
• В II отведении регистрируется самый высокий QRS.
• В грудных отведениях наблюдается нормальная прогрессия зубцов R, причем в V1 имеется морфология  rS (в основном отрицательный), а в V6 - морфология Rs - почти 100% положительный. Прогрессия от V2 до V5 происходит постепенно, с переходной зоной в V3.
• В отведении I и aVL имеется незначительная элевация ST в точке, это почти  незаметно. В III отведении, соответственно, имеется не впечатляющая депрессия ST.
• Форма сегмента ST в I и aVL -вогнутая (выпуклостью вниз), а в отведениях aVR, III и V1 - выпуклостью вверх.
• В отведении V2 и V3 заметны очень маленькие волны U.
• Имеется инверсия зубцов T в отведениях III и V1 и, конечно же, в aVR.

Интерпретация: у молодых людей, у детей и подростков - часто имеются особенности ЭКГ, которые будут похожи на изменения у пожилых, особенно у лиц с симптомами поражения сердца. Важно знать, какие находки ЭКГ у молодых людей  можно рассматривать как вариант нормы. Изменения ЭКГ у этого пациента, на первый взгляд, имеют "тонкие" признаки коронарной окклюзии (огибающая КА), но на самом деле являются вариантом нормы. Это прежде всего:

• Волны U;
• Инверсия T в III и V1.
• Небольшая элевация ST (а иногда и депрессия у ряда пациентов). В данном случае - якобы элевация ST aVL и отчетливая реципрокность в III говорят за острую окклюзию коронарных артерий.

Я увеличил III и aVL:

На самом деле, смещение ST в III и aVL отсутствует.

 У молодых мужчин, даже выраженная элевация ST (в грудных отведениях, но не депрессия!!!) может встречаться без значительного повреждения сердца.

Продолжение:

Пациент наблюдался, регистрировались серийные ЭКГ. Тропонины были отрицательными. Никакой динамики ЭКГ отмечено не было, так же как отсутствовали нарушения кинетики стенок сердца при Эхо.
После консультации пульмонолога боль была определена как несердечная по происхождению. До этого у него была лихорадка и кашель, а боль усиливалась при вдохе.
Ангиография не проводилась. Коронарная патология была исключена клинически.

Есть масса других находок, которые можно встретить у молодых людей:

• Изменения зубцов P, такие как бифазные P II.
• Нерегулярный ритм - "синусовая аритмия".
• Высокие амплитуды QRS в левых грудных отведениях «ГЛЖ без вторичных нарушений реполяризации».
• Неполные и полные блокады ножек.

Баллы обучения:

1. Диагноз острой коронарной окклюзии - один из самых сложных в неотложной кардиологии.
2. Реальные ИМ не являются необычной патологией у молодых, ранее здоровых лиц.
3. Заметная часть пациентов с окклюзией коронарных артерий могут, на ранних стадиях, поступать с абсолютно нормальной ЭКГ.
4. Нормальная ЭКГ нехарактерна в динамике окклюзии ПМЖВ, и в меньшей степени, правой КА.
5. Если сомневаемся, проводим серийную регистрацию ЭКГ, сравниваеи с предыдущими ЭКГ, оцениваем динамику тропонинов, смотрим кинетику стенок на Эхо.
6. Помните, ЭКГ оценивается только в контексте клиники. И ЭКГ может быть нормальной!!!!