Рассказывает Стивен Смит: я получил информацию по этой ЭКГ - это мужчина среднего возраста с догоспитальной активацией рентгеноперационной

Рассказывает Стивен Смит: я получил информацию по этой ЭКГ -  это мужчина среднего возраста с догоспитальной активацией рентгеноперационной

NEW!!! Оригинал от 17.01.2018 - см. здесь.
Врач, который занимался вновь прибывшим 50-летними мужчиной с острой болью в груди, одышкой и обмороком, показал мне эту исходную ЭКГ, записанную при поступлении.
Компьютер прочитал ее так: «Отчетливая элевация ST, *** Острый ИМ ***».
Никаких предыдущих записей ЭКГ не было.

ЭКГ 50-летнего мужчины при поступлении. QTc = 399 мс.

Что Вы думаете?







Мой ответ: «Нормальный вариант элевации ST»
Вопрос: «Деактивировать операционную?»
Ответ: «Это не похоже на инфаркт миокарда».
Он показал мне догоспитальную ЭКГ. Она также была прочитано компьютером как «*** Острый ИМ ***» и послужила основой для догоспитальной активации рентгеноперационной.
Вот она:

Догоспитальная ЭКГ пациента.

Мой ответ: «Нормальный вариант элевации ST».
Я добавил: «Следует всегда помнить, что при наличии нормальной ЭКГ может быть окклюзия коронарной артерии. Поэтому я не могу сказать вам, что у этого пациента нет окклюзии коронарных артерий, но я могу сказать, что признаков на этой ЭКГ нет».
Он дезактивировал рентгеноперационную.

ИМ у пациента был исключен после 4-х последовательных оценок уровней тропонина, которые были ниже уровня обнаружения.
Давайте посмотрим на ЭКГ при поступлении более внимательно:

• Синусовый ритм
• В передних отведениях имеется элевация ST: V2-V6
• В I, II, AVL есть элевация ST

Почему это не ИМпST?
Во-первых, я предпочитаю использовать свои формулы и опыт, чтобы распознать окклюзию коронарных артерий в тех случаях, когда она ранее не была диагностирована или не подозревалась. Я неохотно отказываюсь от диагноза *** ИМпST ***, потому что я предпочел бы, чтобы рентгеноперационная была активирована ошибочно, чем не была активирована вообще, когда она была действительно нужна.
Однако, с некоторой практикой и опытом, это можно сделать с очень высокой точностью.

Во-первых, давайте вновь посмотрим на прекардиальную элевацию ST:

1. Зубцы T не высоки: отношение T/ST низкое (T не намного выше, чем сегмент ST)
2. Высокое амплитуда зубцов R (единственный лучший предиктор того, является ли тонкая прекардиальная элевация ST следствием окклюзии ПМЖВ или нет!)
3. Очень хорошо сформированные зубцы J в V4-V6

Вы могли бы рассмотреть использование формул для дифференцировки тонких признаков окклюзии ПМЖВ и нормального варианта элевации ST.

Одна из проблем заключается в том, что в отведении V2 имеется не вогнутый, а выпуклый сегмент ST. Это редко встречается при ранней реполяризации (нормальный вариант), и такие случаи были исключены из нашего исследования. Тем не менее, в этом случае, я просто как эксперт знаю, что эта ЭКГ является исключением из правил.

Используем QTc = 399 мс.

• RAV4 = 19
• QRSV2 = 23
• STE60V3 = 2,5

3-х переменная = 20,34 (очень низкое значение, наиболее точная граница составляет 23,4)

4-х переменная = 14,84 (очень низкое значение, наиболее точная граница - 18,2)

Во-вторых, давайте оценим элевацию ST в отведениях от конечностей:

Нижний ИМ? Нет!

1. Нижняя элевация ST ограничена отведением II и имеется значительная депрессия PR.
2. В aVL нет реципрокной депрессии ST, которая присутствует при 99% нижних ИМ.

Высокий боковой ИМ? Нет!

1. STE в I и aVL сопровождаются плоскими зубцами T.
2. Имеются хорошо сформированные волны J.
3. В отведении III нет реципрокной депрессии ST.

ЭКГ диагноз:

Нормальный вариант элеевации ST против Перикардита. Никаких доказательств ИМ (что отличается от формулировки, что у пациента нет ИМ).

Окончательный диагноз:

ИМ нет. Неясно, имеется ли перикардит или это нормальный вариант элевации ST.

Я предпочитаю нормальный вариант элевации ST по нескольким причинам:

1. Нет активной боли в груди
2. Нет объективных признаков перикардита (нет шума трения, нет выпота, нет позиционной боли)
3. Нормальный вариант элевации ST гораздо более распространен.
4. Он просто выглядит для меня как нормальный вариант элевации ST.
5. Я считаю, что в эпоху тропонинов высокой чувствительности, любая элевация ST, вызванная перикардитом, должна быть связана с некоторым высвобождением тропонинов. Здесь все было ниже уровня обнаружения.